Bólusetningar - upplýsingar fyrir heilbrigðisstarfsfólk

Leiðbeiningar um bólusetningar

Leiðbeiningar vegna bólusetninga almennt

Lifandi, veiklað bóluefni gegn hlaupabólu kom fyrst á markað í Japan upp úr 1970. Þar og í nokkrum öðrum löndum í Asíu hefur bóluefnið verið notað í ungbarnabólusetningu til margra ára en í Bandaríkjunum hefur verið mælt með bólusetningu allra barna eldri en 12 mánaða frá og með árinu 1995.

Þar sem bóluefni gegn hlaupabólu er mjög virkt gegn alvarlegri hlaupabólu (>95%) og vel virkt gegn allri hlaupabólu (>90% eftir 2 skammta ef þátttaka er góð) vill sóttvarnalæknir vekja athygli heilbrigðisstarfsfólks á nokkrum ábendingum og frábendingum fyrir notkun þessa bóluefnis.

Ábendingar:

Öll hraust börn sem búsett eru á Íslandi og fædd 1. janúar 2019 eða síðar fá bóluefni við hlaupabólu í almennum bólusetningum við 12 og 18 mánaða aldur.
Börn sem fá hlaupabólu á fyrsta aldursári ætti að bólusetja eins og önnur börn ef veikindi urðu fyrir 10 mánaða aldur. Börn sem fá hlaupabólu eftir einn skammt af bóluefni á ekki að bólusetja aftur.
Hraustir einstaklingar fæddir fyrir 2019 sem ekki hafa fengið hlaupabólu geta fengið bólusetningu að eigin ósk og á eigin kostnað. Bóluefnið má nota frá 9 mánaða aldri en hefur sennilega meiri áhrif ef fyrsti skammtur er gefinn eftir 12 mánaða aldur. Mælt er með tveimur sprautum á öllum aldri. Sex vikur skulu líða á milli skammtanna og ekki undir neinum kringumstæðum skulu líða minna en 4 vikur.

Lengri tími milli skammta (3 mánuðir eða meira) eflir minnissvar en ef mjög langur tími líður milli skammta er viss hætta á að komast í tæri við hlaupabólu meðan hún er algeng hérlendis.
Hraustir einstaklingar sem annast ónæmisbælda sjúklinga og ekki hafa fengið hlaupabólu; t.d. einstaklingar í fjölskyldum þar sem ónæmisbældur einstaklingur dvelur eða starfsfólk á sjúkrahúsum. Ekki er þörf á sérstökum varúðarráðstöfunum í samskiptum ónæmisbældra við nýbólusettan einstakling.
Hraustir einstaklingar útsettir fyrir hlaupabólu. Hafi hraustur einstaklingur sem hvorki hefur sögu um hlaupabólu né bólusetningu við henni verið útsettur fyrir hlaupabólu getur bólusetning innan þriggja sólarhringa frá smiti komið í veg fyrir sjúkdóm.
Hlaupabólubóluefni má gefa samtímis öllum bóluefnum en ekki í sömu sprautu eða á sama stað. Þó er ekki mælt með að gefa COVID-19 bóluefni á sama tíma og önnur bóluefni vegna sérstaks eftirlits með aukaverkunum COVID-19 bóluefna. Ef MMR bóluefnið er ekki gefið á sama tíma og bóluefni gegn hlaupabólu þá verður að líða minnst 1 mánuður á milli bólusetninga.

Frábendingar:

Börn:
Ekki er mælt með bólusetningu ef einstaklingur hefur fengið hlaupabólu eftir 10 mánaða aldur. Þar sem mótefni gegn hlaupabólu frá móður geta verið til staðar í barninu allt fyrsta árið þá er almennt ekki ráðlegt að bólusetja börn yngri en 12 mánaða því mótefni frá móður geta dregið úr áhrifum bólusetningarinnar. Hins vegar má nota bóluefnið frá 9 mánaða aldri ef rík ástæða er til, s.s. yfirvofandi lifrarígræðsla.
Ónæmisbældir einstaklingar:
Bóluefni við hlaupabólu inniheldur lifandi veiru. Að öllu jöfnu skal forðast að bólusetja ónæmisbælda einstaklinga, sérstaklega þá með bælingu á frumubundnu ónæmi. Ekki skal bólusetja sjúklinga með ALL ("acute lymphocytic leukemia") fyrr en sjúkdómurinn hefur verið í rénun (remission) í eitt ár.
Einstaklingar á sterameðferð:
Einstaklingar á háskammta sterameðferð (>2 mg/kg/dag af prednisón eða >20 mg/dag ef >10 kg) í meira en 1 mánuð skal ekki bólusetja. Eftir að sterameðferð hefur verið hætt í 1 mánuð má hins vegar bólusetja. Sjúklingar á lægri skömmtum af sterum og a.ö.l. með óskert ónæmiskerfi má bólusetja þó margir kjósi að hætta meðferð í 1–2 vikur áður. Sterameðferð með innöndunarúða er ekki frábending fyrir bólusetningu.
Þungun og brjóstagjöf:
Engin dæmi eru um alvarlega sýkingu hjá fóstri eftir bólusetningu móður en almennt er ekki mælt með notkun lifandi bóluefna á meðgöngu. Brjóstagjöf er ekki frábending fyrir bólusetningu móður eða barns.
Ofnæmi fyrir neómycíni:
Saga um alvarleg ofnæmisviðbrögð við neómycíni er frábending fyrir bólusetningu. Hafi einstaklingur hins vegar einungis sögu um snertiofnæmisviðbrögð í húð ("contact dermatitis") er óhætt að bólusetja.
Gjöf mótefna og annarra blóðefna:
Hafi einstaklingur fengið mótefni eða blóðgjöf er ráðlagt að bíða með bólusetningu í a.m.k. 5 mánuði þar sem slík meðferð getur dregið úr áhrifum bólusetningar.
Gjöf salisýlata:
Hætta á Reye heilkenni er óþekkt eftir bólusetningu einstaklinga sem eru á salicýlat meðferð. Bóluefnaframleiðandinn mælir hins vegar með að bíða með salicýlatgjöf í sex vikur eftir bólusetningu.

Aukaverkanir bólusetninga:

Aukaverkanir hlaupabólubólusetninga eru fátíðar og hliðarverkanir mun sjaldgæfari en eftir venjulega hlaupabólu.

Hiti getur komið fram á 8–21 degi eftir bólusetninguna hjá 10–15% bólusettra. Oftast við fyrri bólusetninguna eingöngu.
Útbrot á stungustað koma fram í innan við 10% tilvika á svipuðum tíma og hiti getur komið fram, yfirleitt við fyrri skammt. Útbreidd útbrot vegna bólusetningarveiru eru sjaldgæf og koma helst fram hjá einstaklingum sem hafa verið á sterameðferð.
Eymsli og roði á stungustað koma fram hjá um 15% við síðari bólusetninguna.
Heilabólga eða önnur alvarleg einkenni hlaupabólu hafa komið fram hjá örfáum bólusettum einstaklingum á sterameðferð en ekki hefur verið hægt að staðfesta tengsl við bólusetningarveiruna í neinu tilviki og í einhverjum tilvikum hefur verið staðfest að um venjulega hlaupabóluveiru var að ræða.

Á Íslandi eru markaðssett tvö bóluefni gegn HPV veirum sem valda krabbameinum, Cervarix® (HPV2) og Gardasil 9® (HPV9). HPV9 veitir vörn gegn vörtuveirum auk varnar gegn krabbameinsvaldandi HPV týpum.

Í almennum bólusetningum hérlendis er frá júlí 2023 notað HPV9 bóluefni. Almenn bólusetning óháð kyni miðast við fæðingarárgang 2011.

HPV9 er önnur kynslóð bóluefnis gegn HPV 16 og 18 auk vörtuveiranna HPV 6 og 11. Fyrra bóluefnið Gardasil® (HPV4) varði bæði stúlkur og pilta gegn vörtuveirum og sýkingum vegna krabbameins-valdandi HPV 16 og 18 en hafði ekki veruleg krossónæmisáhrif gegn öðrum krabbameinstengdum HPV týpum. HPV9 inniheldur mótefnavaka sem vekja svar gegn 5 krabbameinstengdum HPV týpum til viðbótar við týpur 16 og 18, auk vörtuveira 6 og 11. Það bóluefni er nú notað í flestum nágrannalöndum okkar, bæði fyrir stúlkur og pilta.

Um 12 ára skeið var HPV2 bóluefnið gefið 12 ára stúlkum á Íslandi til varnar gegn leghálskrabbameini. Það veitir afar góða vörn gegn týpum 16 og 18 sem eru algengustu orsakir leghálskrabbameins auk þess sem það veitir, vegna svokallaðs krossónæmis gegn náskyldum veirum, góða vörn gegn nokkrum veirutýpum sem einnig tengjast krabbameinum (31/33/45). Þetta bóluefni var þróað til að verjast leghálskrabbameini og því upphaflega nær eingöngu rannsakað í stúlkum. Síðar kom í ljós að mótefnamyndun pilta er ekki síðri en stúlkna við HPV2 bólusetningu og tóku Norðmenn upp HPV2 fyrir pilta til að efla baráttuna gegn leghálskrabbameini. Bóluefnið er einnig líklegt til að verja pilta gegn krabbameinum vegna HPV 16 og 18. HPV tengd krabbamein önnur en legháls-krabbamein eru svo sjaldgæf að enn hafa ekki komið fram fullnægjandi rannsóknir til að staðfesta það en allar líkur eru á að krossvirknin haldist fyrir þau mein eins og staðfest hefur verið um leghálskrabbamein.

HPV týpur 52 og 58 sem HPV9 ver gegn en ekki HPV2 fundust í innan við 5% leghálskrabbameina í konum hér á landi áður en bólusetningar hófust. Þær týpur hafa ekki fundist í öðrum krabbameinum af völdum HPV hér á landi skv. þeim upplýsingum sem sóttvarnalæknir hefur aðgang að. Ef einstaklingur hefur lokið bólusetningu með HPV2 er því ekki þörf fyrir HPV9 bólusetningu nema óskað sé sérstaklega eftir vörn gegn kynfæravörtum.
Ekki er til bóluefni sem beinist eingöngu gegn HPV 6 og 11. Áður HPV2 bólusettir einstaklingar sem óska eftir vörn gegn vörtuveirum þurfa því að kaupa HPV9 á eigin kostnað. Sóttvarnalæknir hefur ekki upplýsingar um áhrif eins skammts á sýkingahættu vegna HPV 6 og HPV 11 og getur því ekki ráðlagt um skammtafjölda umfram það sem kemur fram í fylgiseðli Gardasil 9®.

Skammtafjöldi

Fyrir HPV bóluefni hefur verið sýnt fram á að ef a.m.k. 6 mánuðir líða á milli skammta #1 og #2 er bólusetning álíka áhrifarík þegar notaðir eru 2 eða 3 skammtar. Einn skammtur, sérstaklega hjá ungu fólki, hefur líka mjög mikil áhrif til að draga úr hættu á krabbameini. Sóttvarnalæknir mælir með að 2 skammtar séu notaðir fyrir alla, en ekki fleiri, og að a.m.k. 6 mánuðir líði á milli skammta. Ekki er þörf á að byrja bólusetningu upp á nýtt ef lengra líður á milli skammta. Ráðgjafahópur alþjóðaheilbrigðis-málastofnunarinnar (SAGE hópur WHO) hefur mælt með þessari notkun fyrir allan aldur, fyrir bæði Cervarix og Gardasil 9 (eða Gardasil áður). Fyrir einstaklinga undir 21 árs er stök bólusetning mjög áhrifarík til að hindra smit og þar með þróun krabbameina.

Fyrir einstaklinga með HIV smit eða aðra ónæmisbælingu mælir SAGE með 3 skömmtum á a.m.k. hálfu ári (0;1–2 mán;6+mán).

Notkun HPV bóluefna fyrir hrausta einstaklinga:

Hópur	Bóluefni sem nota má	Greiðandi bóluefnis	Skammtafjöldi (millibil ef 2 sk.)
Stúlkur 12–17 ára	HPV9	Sóttvarnalæknir	2 (6+ mán)
Stúlkur 9–11 ára ef þörf	HPV9	Sóttvarnalæknir	2 (6+ mán)
Konur 18–21 árs*	HPV2 eða HPV9	Einstaklingur sjálfur	1 eða 2 (6+ mán)
Konur 21 árs og eldri*	HPV2 eða HPV9	Einstaklingur sjálfur	2 (6+ mán)
Drengir 9–12 ára	HPV9	Sóttvarnalæknir	2 (6+ mán)
Karlar 13–21 árs	HPV2 eða HPV9	Einstaklingur sjálfur	1 eða 2 (6+ mán)
Karlar 27 ára og eldri	HPV2 eða HPV9	Einstaklingur sjálfur	2 (6+ mán)

*Bólusetning fyrir HPV smit eykur líkur á að losa sig við veiruna ef smit verður. Ef smit hefur þegar orðið ver bólusetning einstaklinginn gegn smiti annarra HPV veira sem bóluefnið hefur virkni gegn en bólusetning er ekki talin auka líkur á að losa sig við fyrra smit.

** Árgangur 2011 og síðar fá bóluefni sér að kostnaðarlausu, óháð kyni

Sjá nánar um HPV sýkingar og leghálskrabbamein:

Mikið ber á því að foreldrar biðji um MMR bólusetningu vegna ferðalaga hjá mjög ungum börnum og er því tilefni til að gefa út ráðleggingar um hvernig best er fyrir heilsugæslu/aðra sem sinna bólusetningum að bregðast við þessum beiðnum þegar ekki er um faraldur að ræða hér á landi.

Börn 18 mánaða og eldri:
1. MMR í 18 mánaða skoðun. Ef 18 mánaða skoðun tefst er viðeigandi að gefa bólusetninguna fyrir skoðunina ef ferðalag er á döfinni hjá viðkomandi fjölskyldu. Bólusetning er verndandi um 2 vikum eftir að hún er gefin.
Börn 12–17 mánaða: Viðeigandi að gefa MMR 2 vikum fyrir ferðalag og þarf ekki að endurtaka skammtinn í 18 mánaða skoðun.
Börn 9–12 mánaða: Viðeigandi getur verið að gefa MMR 2 vikum fyrir ferðalag í eftirfarandi tilvikum.
- Ferðalag á svæði þar sem mislingafaraldur er í gangi.
- Ferðalag á svæði þar sem mislingar eru landlægir (þegar þetta er ritað t.d. Ítalía, Thailand o.m.fl.).
- Ferðalag um stóra alþjóðlega flugvelli þar sem ferðalangar hópast saman víða að (t.d. Heathrow).
- Ef foreldrar óska eftir því.
- Athugið að fyrir þennan hóp þarf að endurtaka bólusetningu eftir 12 mánaða aldur, helst í 18 mánaða skoðun, til að sem bestar líkur séu á að bólusetningin veiti langtímavörn.
Börn 6–9 mánaða: Bóluefnið er ekki skráð til notkunar fyrir þennan aldurshóp og ekki liggja fyrir fullnægjandi rannsóknir um svörun og aukaverkanir MMR bólusetningar á þessu aldursbili. Notkun MMR bóluefnis fyrir börn á þessum aldri er því sambærileg við notkun undanþágulyfja og er rétt að læknir tilgreini í sjúkraskrá ábendingu á einstaklingsgrundvelli áður en MMR er gefið nema þegar í gildi eru sérstök tilmæli sóttvarnalæknis um MMR hjá þessum aldri.
Endurtaka þarf bólusetningu eftir 12 mánaða aldur, helst í 18 mánaða skoðun.
Börn undir 6 mánaða aldri á ekki að bólusetja með MMR í neinum tilvikum. Ef bóluefnið er gefið barni á þessum aldri er rétt að gera atvikaskráningu skv. reglum viðkomandi stofnunar og tilkynna til Lyfjastofnunar ef aukaverkanir koma fram, hverjar sem þær eru.