Sóttvarnir í aðgerðarrými

Pistill unninn úr fyrirlestri Ásu St. Atladóttur hjúkrunarfræðings á sóttvarnasviði landlæknisembættisins, á málþingi 16. desember 2003

Í sóttvarnalögum nr. 19 frá 1997 eru sóttvarnir skilgreindar sem ráðstafanir sem beita skal vegna smitsjúkdóma, til að smitandi farsóttir berist ekki til eða frá landinu né dreifist innanlands. Lögin taka til smitsjúkdóma sem geta valdið farsóttum og einnig til smitefnis s.s. einstakra baktería og eiturefna sem þær framleiða, veira og annarra sýkla. Lögin kveða skýrt á um að hverjum og einum ber skylda til að gera það sem er í hans valdi til að sýkja hvorki sjálfan sig né aðra, eftir því sem hægt er.

Sýkingar í kjölfar aðgerða hafa ævinlega valdið vandamálum. Frá upphafi og fram á miðja 19. öld var það nánast regla en ekki undantekning að sjúklingar sýktust í kjölfar aðgerða og dróu sýkingarnar sjúklingana iðulega til dauða. En þá fóru að eiga sér stað breytingar á skipulagi og vinnulagi á sjúkrahúsum sem rekja má til baráttu frumkvöðlanna Ignaz Semmelweis austurísks fæðingarlæknis sem sýndi fram á mikilvægi handþvotta, Florence Nightingale breskrar hjúkrunarkonu sem hafði mikil áhrif á að auka hreinlæti í umhverfi sjúkra og við hjúkrun og Joseph Listers ensks læknis og efnafræðings sem varð til að hreinlæti og agi starfsfólks á skurðstofum jókst. Joseph Lister sýndi fram á það 1867 að ef skurðáhöld voru hreinsuð með fenolblöndu (karbólsýru) og sama efni úðað út í loftið á skurðstofunni þar sem skurðaðgerð fór fram, dró úr sýkingum og dauða í kjölfar aðgerða. Þó þessar aðferðir til sýkladráps hafi valdið ýmsum öðrum vandamálum s.s. miklum sársauka hjá sjúklingum og öndunarvandamálum hjá starfsfólki varð þetta upphafið að gerbreyttu viðhorfi til þeirra aðstæðna sem nauðsynlegar eru við skurðaðgerðir og þeim árangri sem næst ef aðstæður eru viðunandi. Eftir að sýklalyf komu á markað, eftir 1940, upphófst nýtt tímabil sem fól í sér mikla framþróun varðandi hvers kyns aðgerðir sem var hægt að framkvæma á fólki. En þegar tuttugasta öldin var rúmlega hálfnuð fór að bera á sýkingum sem virtust tengjast sjúkrahúsum.

Spítalasýkingar
Á undangengnum áratugum hefur sérstakur gaumur verið gefinn að sýkingum sem einstaklingar, sem leggjast inn á sjúkrahús, fá í tengslum við leguna og eða meðferð á sjúkrahúsi. Slíkar sýkingar, sem geta verið af ýmsum toga, hafa verið kallaðar spítalasýkingar og hefur helsta skilmerki þeirra verið að þær hafi orðið á meðan að á innlögn stóð en hafi ekki verið til staðar né að búa um sig við innlögn á sjúkrahúsið. Vegna þess hve stór hluti þjónustu við sjúklinga fer nú fram utan sjúkrahúsa, á göngudeildum eða á einkareknum læknastofum, er farið að skilgreina þessar sýkingar sem aðgerðatengdar sýkingar. Þessum sýkingum má lauslega skipta í þrjá flokka:

  1. Smitsjúkdóma sem smitast auðveldlega manna á milli s.s. niðurgangur, inflúensa, berklar, lifrarbólga B o.fl.
  2. Sýkingar í kjölfar ýmissa aðgerða s.s. skurðsýkingar eftir skurðaðgerðir, þvagfærasýkingar vegna inniliggjandi þvagleggja, lungnabólgur eftir kviðarholsaðgerðir, blóðeitranir vegna æðanála eða æðaleggja og lifrarbólgur eftir stunguóhöpp o.fl. Slíkar sýkingar eru í eðli sínu ekki smitandi en geta þó borist á milli manna t.d. á höndum starfsmanna eða menguðum áhöldum. Orsakir slíkra sýkinga geta verið bakteríur af sjúklingnum sjálfum eða úr umhverfinu.
  3. Sýkingar af völdum baktería sem eru komnar með aukið þol gegn sýklalyfjum eða eru orðnar ónæmar fyrir þeim. Slíkar bakteríur er oft að finna í umhverfi á sjúkrahúsum og lækningastofum þar sem mikið er notað af sýklalyfjum. Einstaklingar, heilbrigðir eða sjúkir, geta sýkst eða sýklast af þessum bakteríum og borið þær út í samfélagið og hugsanlega smitað einstaklinga sem eru með minni mótstöðu gegn sýkingum.

 

Spítalasýkingar geta verið mis alvarlegar, allt frá því að vera léttvægar yfir í að vera lífshættulegar en oft á tíðum getur verið erfitt að varna því að þær verði. Margir hafa orðið til þess að reikna út hvaða þjóðfélagslegu afleiðingar þær hafa. Þær kosta mikla fjármuni vegna lengri sjúkrahúsdvalar og meðferð verður dýrari fyrir utan óþægindi og fjárhagslegt tap fyrir þá einstaklinga sem fyrir þeim verða. Í Bandaríkjunum er talað um að spítalasýkingar kosti árlega um fimm milljarða dollara en vegna þess hve hröð aukning er í fjölda aðgerða sem gerðar eru á göngudeildum og einkareknum skurðstofum verður sífellt erfiðara að fylgjast með fjölda skurðsýkinga og þar með reikna út beinan kostnað. Áætlað er í Bandaríkjunum að allt að 75% skurðaðgerða um þessar mundir fari fram á skurðstofum þar sem sjúklingarnir eru ekki lagðir inn.

Bakteríur sem eru orðnar ónæmar fyrir sýklalyfjum eru í vaxandi mæli að valda sýkingum en þessi óheillaþróun, sem talin er stafa af misbeitingu sýklalyfja í gegnum árin, skapar innan tíðar mjög alvarlegt alheimsvandamál. Við á Íslandi höfum ekki farið varhluta af þessu en mikil aukning hefur t.d. orðið á að stofnar af bakteríunni Staphylococcus aureus, sem orðnir eru ónæmir fyrir methicillini og skyldum lyfjum (MÓSA), greinast hér á landi. Til að ráða niðurlögum MÓSA þurfa læknar að grípa til margfalt dýrari lyfja sem á tiltölulega stuttum tíma gætu skapað önnur og jafnvel enn meiri vandamál, með því að framkalla ónæmi í mun algengari bakteríum (t.d. Enterococcum). Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur varað við þessu alvarlega vandamáli og hvatt til viðeigandi aðgerða.

Skráning sýkinga
Það hefur lengi verið viðurkennt að nauðsynlegt er að skrá þær sýkingar sem eiga sér stað og nota skráninguna sem nokkurs konar gæðavísi um þjónustuna. Þar sem skráning sýkinga hefur verið framkvæmd virðist það eitt að skrá hafa haft þau áhrif að sýkingum fækkar og er talið að skráningin auki vitund starfsfólks fyrir því að vinna gegn því að sýking verði. Það hefur þó ævinlega verið vandkvæðum bundið að finna ásættanlega aðferð til að skrá spítalasýkingar og hefur það orðið til þess að erfitt er að bera saman niðurstöður þeirrar skráninga sem einstaka stofnanir standa að, milli staða og milli landa. Á undangengnum áratugum hafa ýmsar stofnanir hér á landi leitast við að koma á skráningu sýkinga en hún hefur ekki verið samræmd, því meirihluti spítalasýkinga telst ekki til þeirra sjúkdóma sem eru tilkynningar- eða skráningarskyldir skv. sóttvarnalögum. Árið 2004 tók gildi breyting á reglugerð um skýrslugerð vegna smitsjúkdóma að nú teljast aðgerðatengdar sýkingar í heilbrigðisþjónustunni til skráningarskyldra sjúkdóma. Með skráningarskyldu er átt við skyldu til að senda sóttvarnalækni ópersónugreindar upplýsingar en með tilkynningarskyldu er átt við skyldu til að senda persónugreindar upplýsingar um sjúkdómstilvik. Læknum er skylt að skrá upplýsingar um smitsjúkdóma á þar til gerð eyðublöð eða með rafrænum hætti samkvæmt nánari fyrirmælum sóttvarnalæknis. Sama gildir um forstöðumenn rannsóknastofa, sjúkradeilda og annarra heilbrigðisstofnana. Skrá um smitsjúkdóma skal senda sóttvarnalækni mánaðarlega eða oftar ef hann telur þörf á því.

Sýkingar í skurðsárum
Í Bandaríkjunum er áætlað að 27 milljón aðgerðir séu framkvæmdar á hverju ári (tölur frá CDC, 1997). Fyrir 30 árum var sett á stofn skráningarstofnunin NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) og hefur hún safnað saman niðurstöðum skráninga á spítalasýkingum frá ýmsum sjúkrahúsum víðs vegar í Bandaríkjunum. Í upplýsingum sem stofnunin hefur unnið úr innsendum tölum kemur fram að skurðsýkingar eru þriðja algengasta tegund spítalasýkinga og verður slík sýking hjá 14-16% sjúklinga sem eru lagðir inn á sjúkrahús. Á árunum 1986-1996 voru tilkynntar til stofnunarinnar 15,523 skurðsýkingar eftir 593,344 skurðaðgerðir. Meðal skurðsjúklinga voru skurðsýkingar algengustu sýkingarnar eða 38%. Af þeim sýkingum voru 2/3 hlutar grunnar sýkingar sem einkum tengdust skurðsárinu sjálfu en 1/3 hluti sýkinganna voru dýpri og náðu til undirliggjandi líffæra og holrúma. Þegar andlát skurðsjúklinga með sýkingu var tilkynnt var andlátið í 77% dauðsfallanna tengt sýkingunni og að meirihluta (93%) var þá um alvarlegar sýkingar að ræða sem tengdust líffærum og holrúmum nálægt aðgerðarsvæði.
Þrátt fyrir framfarir í sýkingavörnum við skurðaðgerðir t.d. með bættri loftræstingu, bættum hlífðarfatnaði starfsfólks og vandaðri dauðhreinsibúnaði fyrir skurðáhöld, halda skurðsýkingar áfram að vera umtalsvert vandamál meðal sjúklinga á sjúkrahúsum. Það er að hluta talið tengt því að stöðugt er verið að gera flóknari aðgerðir á veikari og eldri sjúklingum og sífellt verður algengara að aðskotahlutur, t.d. gerfiliðir og annað sambærilegt, sé grætt inn í sjúklingana.

Orsakir skurðsýkinga
Flókið samspil margra atriða sem veldur sýkingu í skurðsári má skipta í fjóra meginþætti:


1. Undirliggjandi þætti hjá sjúklingnum. Sýkingarhætta er aukin ef:

• aldur er mjög lágur eða hár
• sjúklingurinn er með sýkingu eða sýklun annarsstaðar í líkamanum
• sjúklingurinn er með sykursýki
• sjúklingurinn er með langvinnan undirliggjandi sjúkdóm
• sjúklingurinn er á barksterameðferð
• sjúklingurinn reykir sígarettur
• sjúklingurinn er of feitur (>20% af kjörþyngd), of magur (<20% af kjörþyngd) og/eða í lélegu næringarástandi

2. Áhrifaþættir við undirbúning og í aðgerð. Þar eru atriði eins og;

• steypibað sjúklings fyrir aðgerð með sótthreinsandi efnum
• háreyðing á skurðsvæði og mismunandi aðferðir til þess
• undirbúningur á húð sjúklings inni á skurðstofunni
• handsótthreinsun starfsfólks sem er við aðgerðina
• að starfsfólkið við aðgerðina sé ekki með sýkingu eða sýklað af      óæskilegum sýklum
• notkun sýklalyfja til að draga úr sýkingarhættu og með hvaða hætti það er gert

3. Áhrifaþættir við aðgerðina sjálfa. Það eru atriði eins og;

• skurðtækni skurðlæknisins
• smitgátarvinnubrögð við aðgerðina
• umhverfið á skurðstofunni (loftræsting, yfirborð (borð, veggir, gólf og lampar), hreinsun skurðáhalda og dauðhreinsun þeirra),
• hlífðarbúnaður starfsfólks (hanskar, sloppar, húfur, grímur og einnig starfsklæðnaður sem borinn er undir skurðstofuhlífðarbúnaði)

4. Áhrifaþættir eftir aðgerðina. Það eru atriði eins og:

• umönnun skurðsársins
• næring sjúklingsins
• skipulag útskriftar; undirbúningur og fræðsla til sjúklings

 

Sýnt hefur verið fram á með rannsóknum að ef skurðsvæði er mengað af bakteríum sem að fjölda eru >105 í hverju grammi af vef, aukast líkurnar marktækt á að sýking verði. Einnig hefur komið fram að fjöldi baktería í mengun í skurðsári sem nægjanlegur er til að framkalla sýkingu, þar sem aðskotahlutur er til staðar, getur verið miklu minni (t.d. 100 staphylokokkar í grammi af vef en bakteríurnar geta t.d. komist í sárið með saumgirni úr silki sem notað er til að sauma saman vefi við skurðaðgerð). Það eru einnig ýmis önnur atriði sem hafa þarna áhrif t.d. hvaða gerð bakteríu er um að ræða því þær eru afar misjafnar að gerð og eðli. Sumar bakteríur eru mjög öflugir sjúkdómsvaldar og sumar geta framleitt eiturefni sem geta gert mikinn skaða, jafnvel þó bakteríurnar sjálfar séu ekki lengur til staðar. Eitt af nútímavandamálum varðandi margar gerðir baktería í dag er að þær geta framleitt slím, sem verndar þær gegn utanaðkomandi hættum s.s. aðferðum mannslíkamans til að ráða við þær (t.d. phagocytosis) og hlífa þeim frá að sýklalyf komast að þeim til að gera sitt gagn.

Hins vegar hefur komið í ljós að algengast er að bakteríurnar sem valda sýkingum í skurðsár koma frá sjúklingunum sjálfum; af húð- eða slímhúð eða úr holrúmum og aðliggjandi líffærum en það er kallað endogen orsök sýkinga. Utanaðkomandi orsök skurðsýkinga stafar hins vegar frá örverum t.d. frá starfsfólki við aðgerðina eða örverur frá áhöldum og tækjum eða úr umhverfinu þ.m.t. loftinu.
Orsakir skurðsýkinga hafa verið settar fram í eftirfarandi jöfnu:

skammtur bakteríumengunar x sýkingarhæfni örverumótstaða í líkama viðkomandi einstaklings

Sýkingavarnir
Sýkingavarnir eru fjölbreytt safn aðgerða, sem hafa allar það markmið að fyrirbyggja sýkingar í skurðsárum. Má skipta sýkingavörnunum í þrjá megin flokka; stjórnunarlega, umhverfislega og persónulegar sóttvarnir þó svo að alltaf verði meiri og minni skörun á milli flokka og einstakra atriða.

Stjórnunarlegar sóttvarnir í aðgerðarými
Undir þennan flokk falla lög og reglur, skipulag þjónustunnar og stjórnun og ábyrgð en í þessu samhengi er þá átt við;

  • þörf á aðgerð (þjóðfélagsleg þörf, aðstaða, samningar og fjárhagslegur rammi)?
  • aðferð aðgerðar (þekking,kunnátta og skipulag)?
  • aðstöðu (samþykktir, rannsóknir, öryggisatriði, fjárhagur)?
  • vinnuskipulag- hver gerir hvað og hvenær?
  • skipulag eftirlits með gæðum
  • aga á starfsfólki og
  • skráningu á aðgerðum og þeim sýkingum sem verða.

 

Umhverfislegar sóttvarnir í aðgerðarrými
Undir þennan flokk falla öll þau atriði í aðgerðarrýminu sjálfu sem hafa beint og óbeint áhrif á gæði þjónustunnar sem veitt er í sóttvarnalegu tilliti.
Hér er átt við atriði eins og;

  • rúmgott vinnurými til að hægt sé að athafna sig án vandræða og beita smitgátarvinnubrögðum á réttan hátt
  • að allt yfirborð sé auðþrífanlegt og ekki í því sprungur né raki
  • að óhreinindum sé haldið í lágmarki með almennum þrifum
  • að viðeigandi handhreinsiaðstaða sé til staðar
  • að loftræstingin sé fullnægjandi; að innblásturstúður- og útsogstúður séu rétt staðsettar, hreinleiki loftsins sé fullnægjandi, loftskiptin nægilega mörg og raka- og hitstig við hæfi
  • góða lýsingu
  • góð og rétt þrifin og dauðhreinsuð skurðáhöld
  • kunnáttu til verka
  • að vaskur og öflug þvottavél sé við hendina, því vandaður þvottur áhalda er forsenda fyrir að hægt sé að dauðhreinsa þau
  • dauðhreinsunarbúnaður sé við hendina eða samningur við dauðhreinsunarmiðstöð
  • viðeigandi notkun sótthreinsandi efna
  • geymslurými fyrir áhöld og tæki og
  • viðeigandi búnaður til að taka við oddhvössum hlutum og sorpi og staður til að geyma fram að tæmingu

 

Persónulegar sóttvarnir í aðgerðarrými
Hér er átt við atriði sem snerta bæði sjúklingana sjálfa og starfsfólkið sem þegar hafa verið raktir hér að framan. Fullyrða má að sú örverumengun sem berst inn í aðgerðarými er lang oftast tengd við manneskjur, annað hvort sjúklingana eða starfsfólkið.
Hvað sjúklingana snertir er hægt að gera ýmislegt til að draga úr líkum á sýkingu í aðgerð s.s. leiðrétta lélegt næringarástand áður en ráðist er í aðgerð, lækna sýkingar sem sjúklingur er með annars staðar í líkamanum áður en að aðgerð kemur, undirbúa húð og blóðrás rétt (t.d. að gefa sýklalyf á réttum tíma fyrir aðgerð, ef talið er að slík lyfjagjöf geti gert gagn) og að gæta þess að sjúklingurinn liggi rétt á skurðarborðinu og sé ekki kalt, svo eitthvað sé nefnt.
Grunntónn í starfi þeirra sem vinna við skurðaðgerðir eru sóttvarnir og felst þjálfun starfsfólks á skurðstofum í því að kenna öguð vinnubrögð í aðgerðarými, svokölluð smitgátarvinnubrögð til að fyrirbyggja sýkingar. Mjög mikilvægt er að starfsfólk á skurðstofum fylgi vel þeim vinnureglum sem gilda t.d. varðandi handhreinsun fyrir skurðaðgerðir, bæði þvott, þurrkun og sprittun. Einnig þarf þetta fólk að nota hlífðarfatnað rétt; hanska, sloppa, grímur og augnhlífar til að verja sig fyrir smitefni sem það vinnur innan um daglega. Eindregið er hvatt til þess að starfsfólkið sé bólusett gegn lifrarbólguveiru B þar sem smithætta þess sýkils er mikil í skurðstofuumhverfinu. Það er einnig afar brýnt að starfsfólk á skurðstofum sé meðvitað um ábyrgð sína á afleiðingum sýkinga sem það ber með sér við skurðaðgerðir.

Sóttvarnir, gæði og staðlar
Líklega geta flestir verið sammála um að skráning skurðaðgerða og þær sýkingar sem verða í kjölfar þeirra sé sjálfsagt gæðaeftirlit með skurð- og aðgerðastofum. Líklega eru einnig flestir sammála um að gæðastjórnun, með þeim sérstöku vinnuaðferðum sem notaðar hafa verið undanfarin ár, ættu mikið erindi inn á sjúkrastofnanir og almennar lækninga- og meðferðastofur.
Á undangengnum tveimur áratugum hefur mikil umræða farið fram um gæðamál, bæði hér á landi og erlendis. Í byrjun einkenndist umræðan um gæðamál af því að um nýja aðferðafræði væri að ræða og hægt væri að aðskilja frá hinu daglega starfi. Í dag er almennt viðurkennt að gæði eru hluti af öllu sem við gerum. Gæðastjórnun varð síðan undanfari stóraukins alþjóðlegs starfs við staðlagerð. Farið var að vinna kerfisbundið að því að skilgreina skilmála, afurðir og aðferðir, setja reglur og tryggja tiltekna virkni, samræmigu og skilvirkni (skilgreining Staðlaráðs Íslands). Stofnuð hafa verið Alþjóðleg staðlasamtök (ISO), Evrópsk staðlastofnun (CEN), Norrænt stöðlunarsamstarf (INSTA) og sérstakar staðlastofnanir fyrir staðlagerð á sviði raftækni og fjarskipta (IEC, ITU, CENLEC, ETSI). Frá 1991 hefur Staðlaráð Íslands verið að störfum en í desember 1992 tóku gildi lög um staðla nr. 97/1992 sem segja til um lagalega stöðu Staðlaráðs. Ráðið á aðild að alþjóðasamstarfi staðlaráða fyrir Íslands hönd og fer með atkvæði landsins á þeim vettvangi. Staðlaráð tekur hins vegar ekki efnislega afstöðu til staðla og ákveður ekki hvað skuli staðlað. Ákvarðanir um það eru teknar af þeim sem eiga hagsmuna að gæta og greiða fyrir verkefnin. Staðlaráð hefur unnið mikið og gott starf við að þýða, staðfæra og staðfesta alþjóðlega og evrópska staðla og stjórna stöðlunarstarfi á Íslandi. Hæst ber útgáfa ráðsins á ISO 9000 gæðastjórnunarstöðlum og ISO 14000 umhverfisstjórnunarstöðlum. ISO gæðastaðlarnir eru í mörgum flokkum en markmiðið með þeim er að samræma skilning á hugtökum, grunnkröfum til gæðakerfa og úttekta á þeim og leiðbeiningum um leiðir til að bæta árangur. Notkun þessara staðla er orðin mjög útbreidd meðal framleiðslufyrirtækja og er nánast orðin skilyrði hjá fyrirtækjum sem selja vörur sínar á evrópskum eða alþjóðlegum markaði.

Gæðastaðlar og heilbrigðisstofnanir
Innan heilbrigðisþjónustunnar hér á landi og víða annars staðar hefur lítt miðað að koma á því vinnulagi sem ISO 9000 gæðastaðlarnir kveða á um. Í september 2001 var birt fyrsta niðurstaða Alþjóðlegs vinnuhóps ISO IWA-1:2001 um gæðastjórnunarkerfi fyrir heilbrigðisþjónustuna „Guidelines for process improvements in health service organizations" og hvernig hægt er að koma á ISO 9000 þar. Í nóvember-desemberhefti 2003 tímarits ISO Management systems og gefið er út af Alþjóða Staðlasamtökunum er fjallað um þessi mál og er þar gefið í skyn að heilbrigðisþjónustan hafi staðnað og hafi mjög gamaldags sýn á gæði þjónustunnar.

 

Heimildir
Mangram, A.J., Horan, T.C., Pearson, M.L., Silver, L.C., Jarvis, W.R. Guideline for prevention of surgical infection, 1999. Infection Control and hospital Epidemiology;1999;20(4), 250-278.

Reglugerð um skráningu vegna smitsjúkdóma nr. 129 frá 1999

Reglugerð um skráningu vegna smitsjúkdóma nr. 558 frá 2004

Reid, R.D., Christensen, M.,M. Health care and medical devices-check-up on use of IWA 1 and ISO 9001:2000 in health services. ISO Management Systems, 2003; nov-dec, 19-22.

Roberts, F.J. Letters to the editor:Surveillance of nosocomial infections:a few suggestions. Infection Control and hospitalepidemiology;2003; 24 (8),ProQuest Medical Library pg. 556.

Staðlaráð Íslands 2004

 


Fyrst birt 16.12.2003

<< Til baka