Leiðarvísir fyrir vinnuhópa

Skilgreining og inngangur

Klínískar leiðbeiningar eru tilmæli um verklag, unnin á kerfisbundinn hátt og byggð á traustum vísindalegum grunni til stuðnings starfsfólki í heilbrigðisþjónustu við ákvarðanatöku í daglegum störfum. Klínískar leiðbeiningar eru hugsaðar sem hjálpartæki til að bæta gæði þjónustunnar. Gerð og notkun klínískra leiðbeininga hafa farið vaxandi víðast hvar á undanförnum árum.

Á Íslandi hefur skipulagt starf að gerð klínískra leiðbeininga einkum verið unnið á vegum Landlæknisembættisins, en einnig í nokkrum mæli hjá Krabbameinsmiðstöð Landspítala og síðar hefur komið til skipulögð gerð klínískra leiðbeininga á Landspítala (LSH). Við gerð klínískra leiðbeininga hefur í flestum tilfellum verið stuðst við gagnreyndar erlendar leiðbeiningar og þær lagaðar að íslenskum aðstæðum.

Leiðarvísir um gerð klínískra leiðbeininga hjá Embætti landlæknis 

 

1. Mat á þörf fyrir klínískar leiðbeiningar um tiltekið efni. 

Hér er rétt að spyrja nokkurra lykilspurninga áður en lengra er haldið: 

a. Er sjúkdómurinn/vandamálið algengt/mikilvægt?
b. Er mikill breytileiki í nálgun?
c. Er líklegt að bætt greining og/eða meðferð bæti horfur sjúklinga?
d. Er þetta vandamál sem rétt er að setja ofarlega i forgangsröð á grundvelli algengi, áhættu fyrir sjúklinga, kostnaðar og fleira?
e. Er um að ræða nýja tækni eða meðferðarform sem kalla á klínískar leiðbeiningar?
f. Er um að ræða þverfaglegt efni sem margir aðilar koma að og því líkur á að þörf sé á samhæfingu í meðferð og nálgun?
g. Er um að ræða heilbrigðisþjónustu þar sem framboð er takmarkað eða hún svo dýr að nauðsynlegt sé að gera klínískar leiðbeiningar þar um?
h. Eru umtalsverðar líkur á að leiðbeiningarnar verði notaðar?


2. Stofnun vinnuhóps

Hér er mikilvægt að allir hagsmunaaðilar hafi fulltrúa eða séu umsagnaraðilar. Við tilteknar aðstæður getur hópurinn af þeim sökum orðið óþægilega stór, en oft er hægt að skilgreina kjarna innan hópsins sem vinnur aðalverkið meðan aðrir koma mismikið að starfinu eftir aðstæðum. Nauðsynlegt er að hópurinn sé þverfaglegur þegar (eins og oftast er) tekið er á efni sem snertir fleira en eina heilbrigðisstétt eða sérgrein (dæmi um hið síðarnefnda: Í vinnuhópi um gerð klínískra leiðbeininga um notkun blóðs/blóðhluta voru fulltrúar blóðbanka, blóðmeinafræði, handlækninga og svæfinga).


3. Hagsmunaaðilar, mögulegir hagsmunaárekstrar

Hugleiða þarf hverjir eru hagsmunaaðilar og hvort og hvar hugsanlega gætu orðið hagsmunaárekstrar. Hagsmunir geta verið margs konar, t.d. faglegir, persónulegir eða fjárhagslegir. Aldrei er hægt að koma að fullu í veg fyrir hagsmunaárekstra, en mikilvægt er að reyna að sjá þá fyrir og meta möguleg áhrif á starf vinnuhópsins. Er t.d. hugsanlegt að beðið yrði um gerð klínískra leiðbeininga þar sem gæðum þjónustu yrði fórnað fyrir sparnað? Getur hugsast að einhverjir í vinnuhópnum eigi sérhagsmuna að gæta, t.d. vegna tengsla við utanaðkomandi aðila, m.a. lyfjafyrirtæki? Áður en menn hefja störf í vinnuhópi verður að gera grein fyrir öllum hugsanlegum hagsmunaárekstrum sem tengjast gerð leiðbeininganna. Til greina kemur að óskað sé eftir skriflegri yfirlýsingu þar að lútandi.


4. Markmið leiðbeininganna

Markmið leiðbeininganna á að vera ljóst frá upphafi og aðilar vinnuhópsins verða að vera sammála um það. Markmiðið sprettur oft af tiltekinni klínískri spurningu. Dæmi: Spurning: Hvernig er best að meðhöndla hvikula hjartaöng á bráðamóttöku? Markmið: Markmið leiðbeininganna er að veita gagnreynda handleiðslu um meðferð við hvikulli hjartaöng með það í huga að minnka hættu á kransæðastíflu í þessum sjúklingahópi.


5. Sjúklingahópurinn

Ljóst þarf að vera til hvaða sjúklingahóps leiðbeiningarnar taka. Dæmi: Leiðbeiningar um meðferð þunglyndis taka til fullorðinna sjúklinga með verulegt þunglyndi en ekki sjúklinga með sturlunareinkenni eða barna með þunglyndi.


6. Notendahópurinn.

Notendahópinn þarf að skilgreina eftir því sem unnt er. Oft liggur það í augum uppi (t.d. fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf fyrir skurðaaðgerðir). Í öðrum tilvikum þarf að skilgreina markhópinn. Dæmi: Klínískar leiðbeiningar um meðgöngusykursýki taka til lækna á göngudeild sykursjúkra, lækna og ljósmæðra á Miðstöð mæðraverndar og lækna og ljósmæðra í heilsugæslu.


7. Hvernig verður hægt að meta áhrif leiðbeininganna?

Nauðsynlegt er að gera sér fyrirfram hugmyndir um hvernig best er að meta ávinning, áhættu og hliðarverkanir sem geta fylgt innleiðslu leiðbeininganna. Mat á bættri heilsu sjúklinga er oft erfiðleikum bundið þar sem margt annað en klínískar leiðbeiningar hefur þar áhrif . Því verður oft að notast við aðra mælikvarða, s.s. fjölda sjúklinga er fær tiltekna meðferð, fjölda endurinnlagna innan tiltekins tíma frá útskrift eða sjúkraskráryfirferð m.t.t. fyrirfram ákveðinna atriða.


8. Heimildaleit og heimildamat

Fyrsta skrefið er að athuga hvort til eru erlendar klínískar leiðbeiningar í háum gæðaflokki sem hægt er að styðjast við. Er því rétt að byrja á að leita í völdum gagnagrunnum þar sem finna má vel unnar, gagnreyndar leiðbeiningar. Séu til vandaðar erlendar leiðbeiningar um viðfangsefnið þarf samt sem áður að meta þær m.t.t. notagildis og skoða vandlega hvort og þá hverju þurfi að breyta í staðfæringarskyni.

Mjög gagnlegt er að nota AGREE mælitækið til þess að meta gæði leiðbeininganna. Við aðlögun erlendra leiðbeininga þarf yfirleitt að uppfæra heimildaleit að einhverju marki og auka við ef talið er að leiðbeiningarnar taki ekki á öllum atriðum sem vinnuhópurinn telur nauðsynleg. Leita ber að nýjum kerfisbundnum yfirlitum, þ.m.t. meta analýsum, auk heilbrigðistækniúttekta (health technology assessment report) um efnið (http://www.sign.ac.uk/methodology.html). Sé ekki að finna erlendar leiðbeiningar um efnið þarf að leita skipulega að heimildum og meta þær. Sé sérþekking ekki fyrir hendi í leitartækni og gagnrýnu mati á heimildum er eindregið ráðlagt að leitað verði aðstoðar sérfróðra aðila í þeim efnum. Ávallt skal reynt, sé þess nokkur kostur, að flokka ráðleggingar eftir styrk þess vísindagrunns, sem þær byggja á (sjá síðuna Vinnulag og stigun ráðlegginga í valmynd til hægri).

Leiðbeiningar um heimildaleit og heimildamat má finna víða. Auk Cochrane samtakanna gefa nú einstaka stofnanir, sem vinna að leiðbeiningagerð, upp leitaraðferðirnar í tengslum við einstök verkefni. Sjá dæmi um heimildavinnu hér á vefsetrinu í leiðbeiningum um beinþynningu (heimildavinna).


9. Almenn atriði um verklag.

Vinnuhópur á vegum Landlæknisembættisins á að upplýsa ritstjóra/stýrihóp um hvenær verkið hefst og gang þess. Æskilegast er að sem flestir meðlimir vinnuhópsins hafi kynnt sér grunnatriði í gerð klínískra leiðbeininga (sjá lið 12). Setja þarf tímaáætlun sem þarf að vera raunsæ en þó ekki of sveigjanleg. Lagt er til að ekki líði meira en 2 vikur á milli fyrstu funda eða þar til verkaskipting hefur verið ákveðin. Aldrei ætti að líða meira en 4 vikur á milli funda og óskynsamlegt er að fresta fundum þar til allir geta mætt. Raunhæft er að ætla, sé fyrst og fremst um aðlögun erlendra leiðbeininga að ræða, að verkinu sé lokið innan 5 mánaða frá stofnun vinnuhóps Séu leiðbeiningar unnar frá grunni þarf að ætla lengri tíma til starfsins eða allt að 8 mánuði.

Hópurinn þarf að skipa sér formann og ákveða verkaskiptingu. Hlutverk formanns er fyrst og fremst verkstjórn, hann boðar og stjórnar vinnufundum og heldur verkinu gangandi milli funda. Hann ber ábyrgð á sameiginlegu vinnuplaggi hópsins og er tengiliður hans við ritstjóra/ stýrihóp klínískra leiðbeininga hjá Landlæknisembættinu. Ákveða þarf í upphafi hverjum senda skuli leiðbeiningarnar til yfirlestrar. Leggja þarf ríka áherslu á það við yfirmenn þeirra sem í vinnuhópum sitja að þeir fái tíma til verksins í dagvinnutíma.


10. Uppsetning leiðbeininganna

a. Inngangur.
i. Kveikjan að gerð leiðbeininganna
ii. Vinnuhópurinn
iii. Samantekt um heimildavinnu/aðlögunarferli
iv. Umsagnaraðilar fyrir útgáfu
v. Fyrirspurnir, bréfaskriftir (oftast formaður vinnuhóps)

b. Tilgangur 
i. Markmið leiðbeininganna, sbr. mgr. 
c. Sjúklingahópurinn, sbr. lið 5. 
d. Notendahópurinn, sbr. lið 6. 
e. Innihald ráðlegginga 

i.  Útdráttur ráðlegginga (ef megintexti er með lengra móti).
ii. Flæðirit (algoritmar) ef við á, og talið er heppilegra að taka þau út úr megintexta.
iii. Megintexti:
  1. Gagnorður og skýr 
  2. Fyrirsagnir-millifyrirsagnir  
  3. Flæðirit. 
  4. Styrkleikagjöf við einstaka þætti leiðbeininganna.
iv. Fylgiskjöl, s.s. gagnatöflur/sönnunartöflur (evidence tables) 

f. Endurskoðunarákvæði
g. Heimildaskrá

11. Áætlun um hagnýtingu leiðbeininganna

Nauðsynlegt er að skrifleg áætlun sé gerð um innleiðslu leiðbeininga og mat á notkun þeirra og hverjir beri ábyrgð á framkvæmdinni. Hér má nefna ýmislegt, s.s. ítarlega kynningu á leiðbeiningunum meðal þeirra sem ætlast er til að noti þær, fléttun þeirra eða hluta þeirra inn í sjúkraskrá/fyrirmælablöð og framsetningu á rafrænu formi t.d. í gæðahandbók. Þá er æskilegt að virkja merkisbera á vettvangi og móta aðferðir til að finna og leiða til lykta ágreining eða andstöðu við leiðbeiningarnar. Ennfremur er mikilvægt að huga að því hvort þörf sé á skipulagsbreytingum og/eða auknu fjármagni til þess að framfylgja leiðbeiningunum.


12. Jafnframt er vísað á eftirfarandi vefföng

um gerð klínískra leiðbeininga:
a) SIGN methodology page  
b) NHMRC publication CP30 and CP65. A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines (NHMRC 1999). Sjá: http://www.nhmrc.gov.au/publications-subject


f.h. stýrihóps
Sigurður Helgason 

 


Fyrst birt 27.01.2004
Síðast uppfært 20.02.2014

<< Til baka