Orsakir óvæntra atvika og óvænts skaða

Orsakir atvika og óvænts skaða á heilbrigðisstofnunum eru í flestum tilvikum ágallar í skipulagi en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið og sérstök athygli hefur beinst að svokölluðum duldum hættum (e. latent errors/ latent failures).

  • Samskiptavandamál meðal allra heibrigðisstétta á öllum heilbrigðisstofnunum, jafnt munnlega og skriflega.
  • Ófullnægjandi upplýsingar sem leiða til þess að erfiðara er um vik að taka upplýstar ákvarðanir.
  • Mannleg vandamál tengd ófullnægjandi þekkingu eða vangetu við að fylgja verklagsreglum og vinnuleiðbeiningum.
  • Vandamál tengd sjúklingum, t.d. ófullnægjandi sjúklingafræðsla.
  • Ófullnægjandi aðlögun nýrra starfsmanna, ófullnægjandi starfsþróun, ónóg starfsfræðsla og þjálfun.
  • Ófullnægjandi mönnunarmynstur.
  • Ófullnægjandi tækjabúnaður.
  • Skortur á verklagsreglum og vinnuleiðbeiningum.

 


Fyrst birt 22.05.2012
Síðast uppfært 01.12.2016

<< Til baka