Skráning upplýsinga í rafræna sjúkraskrá

Sjá stærri mynd

Eitt af markmiðum Embættis landlæknis varðandi rafræna sjúkraskrá er að leiðbeina og styðja við samræmda skráningu heilbrigðisupplýsinga.

Tilgangurinn er að samræma og auka gæði skráningar innan heilbrigðisþjónustunnar um land allt. Mikilvægt er að upplýsingar sem safnað er um heilbrigðisþjónustu nýtist sem best til að fylgjast með heilsufari landsmanna, en samkvæmt lögum um landlækni nr. 41/2007 og reglugerð um heilbrigðisskrár nr. 548/2008 er landlækni ætlað að skipuleggja og halda heilbrigðisskrár.

Heilbrigðisskrárnar eru m.a. notaðar við gæðaeftirlit, rannsóknir og gæðaþróun innan heilbrigðisþjónustunnar, en samræmd skráning er forsenda þess að hægt sé að gera raunhæfan samanburð á heilbrigðisþjónustu milli stofnana og landshluta.

Skráning í sjúkraskrá þarf að fylgja ákveðnum stöðlum og verklagsreglum til að tryggja áreiðanleika og samanburð upplýsinga milli stofnana. Til að svo megi vera hefur embættið staðið fyrir útgáfu fyrirmæla um lágmarksskráningu allt frá árinu 1999, sjá reitinn Ýmsar leiðbeiningar hér til hægri.  Einnig hefur embættið umsjón með útgáfu og dreifingu þeirra flokkunarkerfa sem nota skal við skráningu í heilbrigðisþjónustu.

Gæðastjórar
Árið 2012 óskaði embættið eftir því að hver heilbrigðisstofnun og læknastofa tilnefndi gæðastjóra skráningar á heilbrigðisupplýsingum á sinni stofnun/læknastofu. Góð viðbrögð voru við þessum tilmælum og hafa gæðastjórar frá öllum heilbrigðisstofnunum og heilsugæslustöðvum verið tilnefndir, svo og hjá flestum læknastofum.

Hlutverk gæðastjóra

  • Er tengiliður stofnunar/læknastofu við Embætti landlæknis um málefni er varða gæði skráningar á heilbrigðisupplýsingum.
  • Stuðlar að því að skráning í sjúkraskrá sé í samræmi við ákvæði laga, reglugerða og tilmæla um lágmarksskráningu í heilbrigðisþjónustu (í samráði við ábyrgðar- og umsjónaraðila sjúkraskrár, ef annar aðili).
  • Miðlar og innleiðir ferla sem lúta að stöðlum og samræmdri skráningu (verklagsreglur og leiðbeiningar), t.d. með reglubundinni kennslu til allra starfsmanna sem skrá í sjúkaskrá.
  • Miðlar áfram ábendingum Embættis landlæknis um úrbætur er varða skráningu.
  • Sér um innri úttekt á gæðum skráningar í samræmi við ákvæði laga og reglna.
  • Miðlar upplýsingum til Embættis landlæknis um þörf á stuðningi embættisins og leiðbeiningum um samræmda skráningu í heilbrigðisþjónustu.

Gæðastjórar sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva funda reglulega með starfsmönnum embættisins. Eitt af fyrstu verkefnum hópsins var að samræma verklagsreglur og leiðbeiningar um skráningu í sjúkraskrá, endurskoða sniðmát í heilsugæslu og útbúa kennslugátlista.

Síðast uppfært 10.11.2015