Skráning

Sjá stærri mynd

Umfangsmikil skráning fer fram í heilbrigðisþjónustu á Íslandi og er hún hluti af reglubundnu starfi fjölmargra heilbrigðisstétta. Skráðar eru upplýsingar um aðsókn að heilbrigðisþjónustu, heilsuvanda skjólstæðinga heilbrigðisþjónustunnar, úrlausnir heilbrigðisstarfsmanna, s.s. lyfjaávísanir, skurðaðgerðir o.fl.

Upplýsingar eru m.a. skráðar í sjúkraskrá, en sjúkraskrá er safn sjúkragagna um einstakling sem verður til vegna samskipta hans við heilbrigðiskerfið.

Hluti þessara gagna, t.d. sjúkdómsgreiningar, er skráður með stöðluðum hætti og eru notuð til þess kóðuð flokkunarkerfi. Kveðið er á um skyldu til færslu sjúkraskrár í lögum um sjúkraskrá nr. 55/2009. Þar er m.a. tilgreint hvaða meginflokka upplýsinga skuli að lágmarki skrá í sjúkraskrá. 

Tilgangur skráningar
Tilgangur skráningar í heilbrigðisþjónustu er margþættur. Skráning er til hagsbóta fyrir þá einstaklinga sem nota heilbrigðisþjónustuna, fyrir heilbrigðisstarfsmenn, heilbrigðisstofnanir og heilbrigðisyfirvöld.

 

Hlutverk landlæknis
Eitt af meginhlutverkum Embættis landlæknis er að safna upplýsingum um heilbrigðismál í þeim tilgangi að hafa yfirsýn yfir heilsufar landsmanna og heilbrigðisþjónustu, hafa eftirlit með sömu þáttum og meta gæði og árangur þjónustunnar.

Gagnasöfnun og -úrvinnsla er undirstaða eftirlits og ráðgjafarstarfa landlæknis. Þá er upplýsingasöfnun landlæknis og úrvinnsla mikilvæg forsenda stefnumótunar og áætlanagerðar heilbrigðisráðuneytis.

Þátttaka Íslands í erlendu samstarfi leggur einnig skyldur á herðar landlækni hvað skráningu, úrvinnslu og söfnun heilbrigðisupplýsinga varðar. Kröfur eru gerðar til samstarfsaðila um að þeir útvegi upplýsingar í fjölþjóðagagnagrunna, t.d. gagnagrunna WHO, NOMESCO, EUROSTAT og OECD. Hluti af erlendu samstarfi snýst um að samræma gögn aðildarríkjanna eins og kostur er, en það er skilyrði fyrir raunhæfum samanburði landanna.

 

Samræmd skráning
Gagnasöfnun landlæknis byggir á reglulegri skráningu heilbrigðisstarfsmanna. Til þess að skráning nýtist þarf hún að vera samræmd. Í þeim tilgangi gefur landlæknir heilbrigðisstofnunum, heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu tilmæli um lágmarksskráningu upplýsinga. Í þeim eru skilgreind hvaða skráningaratriði skal að lágmarki skrá.

Í tilmælum sínum um lágmarksskráningu leggur landlæknir áherslu á að skráðar séu upplýsingar sem hafi margþætta nýtingarmöguleika og að til þess séu notuð kóðuð flokkunarkerfi ef þau eru fyrir hendi.

Notkun skráningar
Eftir því sem rafræn skráning í heilbrigðisþjónustu hefur aukist og framfarir orðið á sviði upplýsingatækni hafa skapast mun meiri möguleikar á frekari notkun ýmissa gagna sem verða til innan heilbrigðisþjónustunnar og þá fyrst og fremst þeirra sem skráð eru með stöðluðum og vönduðum hætti.

Landlæknir heldur í æ ríkari mæli utan um þau gögn sem hann safnar í skipulegum gagnasöfnum en það auðveldar úrvinnslu og þar með yfirsýn yfir starfsemi stofnana og þjónustunnar í heild sinni.

Gagnasöfnin eru að verða undirstaða vöktunar á tíðni mismunandi sjúkdóma og úrlausna sem og undirstaða eftirlits með árangri og gæðum heilbrigðisþjónustu. Þessi aukna nýting á reglulegri skráningu heilbrigðisstarfsmanna eykur virði þeirrar auðlindar sem skráningargögnin eru.

Síðast uppfært 21.12.2015