Dreifibréf nr. 2/2008. Atvikaskráning og tilkynningaskylda

Atvik sem sjúklingar verða fyrir.

Samkvæmt lögum um landlækni. nr. 41/2007, 9. gr., skulu heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki.

Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni.

Heilbrigðisstarfsmönnum sem hlut eiga að máli, faglegum yfirmönnum þeirra og öðru starfsfólki heilbrigðisstofnana, eftir því sem við á, er skylt að skrá öll óvænt atvik. Til að auðvelda þeim sem veita heilbrigðisþjónustu að uppfylla þetta lagaákvæði hefur Landlæknisembættið hannað sniðmát að atvikaskráningarblöðum, sem fylgir hér með og er einnig að finna á vefsetri Landlæknisembættisins.

Eyðublöðin nefnast Atvikaskráning - Atvik sem sjúklingur verður fyrir og Atvikaskráning - Atvik sem starfsmaður heilbrigðisþjónustu verður fyrir. Á eyðublöðunum koma fram þau atriði sem Landlæknisembættið vill að skráð séu að lágmarki. Þær stofnanir sem búa nú þegar yfir atvikaskráningarkerfi þurfa e.t.v. að aðlaga skráningu sína að þessum kröfum.

Í lögunum kemur ennfremur fram að heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu reglulega senda landlækni yfirlit um öll óvænt atvik. Ákveðið hefur verið að kalla inn yfirlit yfir atvik tvisvar á ári, þ.e. fyrir fyrri helming árs (skilað 1. september) og seinni helming árs (1. mars) frá og með árinu 2009. Í yfirlitinu skal koma fram tegund stofnunar/starfsemi; hvers konar atvik, afleiðingar atviks og lýsing á umbótum í kjölfar alvarlegra atvika og síendurtekinna atvika.

Tilkynningarskylda vegna alvarlegra atvika

Samkvæmt lögum um landlækni nr. 41/2007, 10. gr., ber heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum (sjá eyðublað um atvik, sem sjúklingur verður fyrir). Jafnframt skal upplýsa

sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við.

Landlæknir skal rannsaka slík mál til að finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slík atvik eigi sér ekki aftur stað. Veita skal landlækni þær upplýsingar og gögn sem hann telur nauðsynleg við rannsókn málsins. Landlæknir skal eiga greiðan aðgang að heilbrigðisstofnunum og starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna í þágu rannsóknar.

Verði óvænt dauðsfall á heilbrigðisstofnun eða annars staðar þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt, sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð eða forvarnir vegna sjúkdóms, skal auk tilkynningar til landlæknis tilkynna það til lögreglu í samræmi við ákvæði laga um dánarvottorð, krufningar o.fl.

Atvik sem starfsmenn verða fyrir

Samkvæmt lögum um aðbúnað, hollustu og öryggi á vinnustöðum nr. 46/1980 og reglugerð nr. 920/2006, eru öll vinnuslys og óhöpp skráningarskyld á vinnustöðum og slys, sem valda lengri veikindafjarvistum en degi til viðbótar við slysadag eða þar sem grunur leikur á alvarlegu heilsutjóni eru tilkynningaskyld til Vinnueftirlitsins. Þetta er ítrekað í sameiginlegu dreifibréfi Landlæknisembættisins og Vinnueftirlitsins frá 19. mars 2007. Í dreifbréfinu er sérstaklega tekið fram að líkamasárás á starfsmenn flokkast sem atvik og ber að skrá eins og um hvert annað vinnuslys væri að ræða. Atvik ber einnig að tilkynna til Vinnueftirlitsins og er eyðublað þar að lútandi að finna á vefsetri þess http://www.vinnueftirlit.is/is/flytileidir/eydublod_og_tilkynningar/

Í þessu sambandi er vakin athygli á skýrslu um ógnanir gegn heilbrigðisstarfsfólki, sem út kom árið 2007, sem er að finna á vefsetri Landlæknisembættisins.

Meðfylgjandi eru leiðbeiningar um viðbrögð í kjölfar óvænts atviks í heilbrigðisþjónustunni, jafnt gagnvart sjúklingi og aðstandendum og heilbrigðisstarfmönum.

Seltjarnarnesi, 15. febrúar 2008

Landlæknir

 

Sent heilbrigðisstofnunum, sjúkrahúsum, heilsugæslustöðvum, hjúkrunar-og dvalarheimilum, læknastofum, meðferðar- og endurhæfingarstofnunum, fagfélögum heilbrigðisstétta.

 

Uppfært 28. nóvember 2008 og 25. október 2017.

 

<< Til baka