Landlæknisembættið - Directorate of Health

Meðferð þunglyndis og viðbrögð við sjálfsvígshættu

Fyrri meðferðarsaga og ættarsaga
Þegar greiningu og mismunagreiningu er lokið er mikilvægt að inna eftir fyrri meðferð hjá sjúklingi og eins hjá ættingjum hans. Sú saga getur gefið vísbendingu um hvað kunni að virka í yfirstandandi sjúkdómslotu.

Samningur um meðferð
Það hefur oft reynst vel, sérstaklega hjá einstaklingum, sem eru í djúpu þunglyndi eða ef grunur er um sjálfsvígshættu, að gera samning um meðferð, þar sem kveðið er á um viðbrögð, sem gripið verður til komi eitthvað óvænt upp á, dragi sjúklingur sig út úr meðferð án þess að viðunandi bati hafi náðst, komi upp sjálfsvígshætta eða aðrar kreppur sem kalli á skjót viðbrögð.

Meðferðin

Sjúklingur:

• Fræðsla. Veita þarf fræðslu um orsakir og einkenni, sjúkdómslengd, horfur, áhrif á hugsun, skekkta sjálfsmynd, áhrif á frumkvæði og getu, samspil umhverfis og sjúkdómseinkenna, mikilvægi meðferðarheldni
• Samtalsmeðferð. Sjá að neðan.
• Lífsstílsbreytingar. Hér getur verið um að ræða almenn atriði eins og rangt mataræði, hreyfingarleysi og lélega spennustjórnun, eða sértæk atriði eins og of mikið álag og streitu, og árekstra eða deilur við fjölskyldu eða vinnufélaga. Þessi mál er sjálfsagt fyrir sjúkling að ræða við fjölskyldu eða vini og fá stuðning þaðan
• Lyf. Sjá að neðan.
  

Fjölskyldan:

• Fræðsla. Sjá að ofan.
• Samskipta-og vandamálalausnir. Mikilvægt er að fá yfirlit yfir helstu þætti fjölskyldulífs og samskipta og veita ráð varðandi lausnir, sé það mögulegt.

Hafa ber í huga eftirfarandi:

Þróun einkenna. Sjúkdómseinkenni geta dvínað og aukist, sérstaklega í byrjun meðferðar. Mikilvægt er að útskýra fyrir sjúklingi samspil einkenna og umhverfis.

Markmið í daglegu lífi.Það er algengt þegar bati fer að koma að sjúklingar ætli sér um of. Því þarf að brýna fyrir sjúklingi, og ekki síst fyrir aðstandendum, að of metnaðarfull markmið geti valdið bakslagi, enda er skert eða hæg framkvæmdageta eitt af megineinkennum þunglyndis.

Draga úr innri kröfum og sjálfsásökunum. Mörgum hættir til, sérstaklega þeim sem hafa fullkomnunarþörf sem þátt í persónuleika sínum, að reka sig stöðugt áfram með innri kröfum sem erfitt er að mæta. Þetta er sérstaklega hættulegt þegar þunglyndi er inni í myndinni. Þessi stöðuga krafa viðheldur þunglyndi og gerir það jafnvel enn þyngra, þar sem viðkomandi er stöðugt haldinn þeirri hugsun að hann/hún standi sig ekki, valdi sér og öðrum vonbrigðum.

Áhersla á lítil skref. Litlu skrefin eru mikilvæg, þau eru viðráðanleg, hver áfangi styrkir einstaklinginn til frekari bata.

Hættumerki, sem þarf að fylgjast með og ræða: 

•  Hugsanir um dauðann eru einar og sér nokkuð algengar, en taka ber þær alvarlega ef þær verða mjög ágengar.
• Þá geta þær þróast yfir í vægar sjálfsvígshugsanir og síðan hugsanir um sjálfsvíg.
• Sjálfsvígsáætlun, og svo tal um dauðann, beint eða undir rós ber alltaf að taka mjög alvarlega. Ef viðkomandi fer að tala um að hann/hún sé einskis virði fyrir aðra, sé bara fyrir, aðrir séu best komnir án hans/hennar þarf alltaf að fylgja eftir.
• Hegðunarbreytingar eins og ef viðkomandi fer að gefa frá sér eigur sínar,sýnir skeytingarleysi um eigin hag, stundar áhættuhegðun eða ef bera fer á  vaxandi og óvarlegri notkun áfengis eða annarra vímuefna geta verið merki um verulega kreppu.

Styðjandi viðmót virkar vel

• Jákvæðni. Dragið fram styrkleika og jákvæða þætti án þess að leika Pollíönnu.
• Virkni. Aðstoðið sjúkling við að tengjast öðrum; það er mikilvægt að styðja við félagslega virkni án þess að ýta sjúklingi út í eitthvað, sem hann/hún ræður ekki við eða vill ekki.
• Styðja, ekki dæma. Verið almennt styðjandi, ekki dæmandi. Það vill brenna við að ýmis einkenni þunglyndis valdi pirringi og leiða hjá aðstandendum og hjá þeim sem meðferð veita. Maður á ekki að óathuguðu máli að tjá slíkan pirring, og raunar alls ekki nema maður sé nokkuð viss um að slíkar athugasemdir leiði til uppbyggingar.
• Vonin. Áhersla á jákvæðar horfur, von. Í því sambandi er mikilvægt að geta útskýrt fyrir sjúklingi ástæður bakslags, komi það til, og að leggja áherslu á að bakslagið sé ekki merki um að bati náist ekki, heldur aðeins krókur á bataveginum.
• Góð ráð. Slökunaræfingar og hreyfing eru áhrifaríkar leiðir til að draga úr spennu.

Til að efla meðferðarheldni:

• Hvort heldur beitt er lyfja-og/eða samtalsmeðferð:
• Er mikilvægt að ráðum fagaðila sé fylgt.
• Tryggið reglulegt samband í byrjun meðferðar, með eins til tveggja vikna millibili fyrstu 6- vikur, síðan sjaldnar.
•  með stuttum viðtölum á stofu og/eða
•  með símtölum frá t.d. lækni eða hjúkrunarfræðingi.

 Styrkið samvinnu við aðstandendur

Helstu meðferðarform:
Hér verður aðeins tæpt stuttlega á tveimur formum samtalsmeðferðar. Þau ráð sem hér voru rakin að ofan falla undir það sem kallað er virk, styðjandi samtalsmeðferð (active, supportive psychotherapy).

• Hugræn atferlismeðferð (HAM, Cognitive-behavioral therapy, BPT)
  HAM er eitt form samtalsmeðferðar sem sannað hefur gildi sitt. Þessi meðferð tekur á neikvæðum viðhorfum og bjöguðu mati á sjálfi og aðstæðum. HAM hentar vel þeim sem  vilja og þola skipulagða og formfasta ráðgjöf.
  
• Tengslameðferð (Interpersonal psychotherapy, IPT).
   Í þessari meðferð er unnið að greiningu og lausnum á samskiptavanda, þegar missir eða áföll tengd einhverjum nákomnum hafa átt sér stað, eða þegar viðkomandi hefur verið að fara í gegnum erfiðar breytingar  á lífshlutverki sínu (role transition). Í þessari meðferð er unnið með erfiðar og bældar  tilfinningar og stutt við uppbyggilega tjáningu þeirra.
  
• Geðdeyfðarlyf.  Ekki er ætlunin hér að fara vandlega ofan í verkun lyfja og aukaverkanir, heldur aðeins að leggja áherslu á nokkur meginatriði.
• Við lyfjaval er rétt að hafa í huga að serotónerg lyf eru best við kvíða, fælni og þráhyggju. Noradrenerg lyf virka betur á tregðu.
• Ef mikill kvíði er til staðar er oft rétt að nota kvíðastillandi lyf líka í upphafi.
• Það er aldrei nógsamlega brýnt fyrir læknum að nota þunglyndislyf í skömmtum sem duga, fara upp í hámarksskammt (nema aukaverkanir mæli gegn því) áður en hugað er að lyfjabreytingu.
• Það er heldur ekki nógsamlega brýnt fyrir læknum að halda áfram meðferð með þunglyndislyfjum í ekki skemur en sex mánuði eftir að verulegur bati hefur náðst. Að hætta of snemma eykur líkur á bakslagi.
• Stundum þarf að nota fleiri en eina tegund þunglyndislyfja.
• Lyf til að auka verkun þunglyndislyfja (augmenting action) eru lyf eins og lithium, thyroxine og ýmis flogaveikilyf.

Innlögn:

• Ef sjúklingur er í verulegri sjálfsvígshættu.
• Ef sjúklingur er ófær um að sinna daglegum þörfum.
• Ef sjúkdómsmynd er flókin, t.d. lituð af líkamlegum sjúkdómum.

Viðbrögð við sjálfsvígshættu

• Sjálfsvígsþrepin.
•  Spyrjið og losið sjúkling þannig úr fangelsi þjakandi hugsana.
• Að leggja inn eða leggja ekki inn.
• Framkvæmið hættumat
• Hafið samráð við aðstandendur
• Metið orsakir sjálfsvígshættu.
• Alvarlegar geðraskanir
• Nýleg áföll og lítill möguleiki á úrlausnum.
  
• Munið!
• Eftirfylgd er mikilvæg, jafnvel þó henni sé neitað.
• Því það er mjög aukin hætta á endurteknum tilraunum
• Því lífslíkur þeirra sem reynt hafa sjálfsvíg er almennt styttri en hjá samanburðarhópum.

Stundum þarf að beita enn sértækari meðferðarformum:

• Hópvinnu á göngudeild geðdeilda eða dagdeildum.
• Iðjuþjálfun er mjög mikilvæg þegar þunglyndi hefur staðið lengi og truflað mikið starfsgetu.
• Endurhæfing og HAM-meðferð, eins og t.d. með innlögn á Reykjalundi, hefur reynst mörgum gott úrræði.

Uppfært 7. janúar 2009