Aðgerðartækni við keiluskurð
Dreifibréf Landlæknisembættisins nr. 11/2005
Tilmæli frá Landlæknisembættinu um ábendingar og val á aðgerðartækni við keiluskurð, byggð á áliti nefndar landlæknis
Nýlega skipaði landlæknir nefnd sérfræðinga til þess að gera tillögur um ábendingar og val á aðgerðrtækni við keiluskurði. Formaður nefndarinnar var Kristján Sigurðsson, yfirlæknir Leitarstöðvar, en aðrir nefndarmenn voru Karl Ólafsson, sérfræðingur í illkynja kvensjúkdómum og Kristrún Benediktsdóttir meinafræðingur. Landlæknir gerir álit nefndarinnar að sínu.
Almennt um keiluskurði
Keiluskurðir eru framkvæmdir vegna afbrigðilegra frumustroka sem tekin eru frá leghálsi vegna leghálskrabbameinsleitar. Leitarstöð Krabbameinsfélagsins sér um framkvæmd þeirrar leitar samkvæmt sérstökum samningi við heilbrigðisráðuneytið og ber, fyrir hönd landlæknis, að hafa eftirlit með að almennum gæðastaðli sé fylgt hvað varðar meðferð og eftirlit þeirra sem greinast með afbrigðileg frumustrok og skoðun.
Ábendingar fyrir keiluskurði
Ábendingar fyrir keiluskurði er að finna í starfsreglum Leitarstöðvar sem birtar eru í Læknablaðinu 90: 139-45; 2004. Undanfari keiluskurðar eru afbrigðileg frumustrok sem leiða til vefjasýnatöku með aðstoð leghálsspeglunar (vefjabitar/skaf frá leghálsi). Sjúkdómsgreining þessara vefjasýna er síðan afgerandi fyrir ákvörðun um hvort ástæða er til keiluskurðar. Ekki er mælt með svokallaðri "see and treat" meðferð sem felur í sér að keiluskurður er framkvæmdur án þess að niðurstöður vefjasýna liggi fyrir.
Mat vefjafræðings
Nauðsynlegt er að vefjasýni séu vel merkt með nafni og kennitölu konu. Æskilegast er að keila sé tekin út í heilu lagi. Ef sýni kemur frá LSH eða annars staðar frá þar sem hægt er að senda sýni innan 1 klst. frá aðgerð er keila, sem tekin er í heilu lagi, merkt kl. 12 og sett í plastpoka í ílát með klaka. Ef af einhverjum ástæðum er ekki unnt að fjarlægja keiluna í heilu lagi skulu bitar merktir á þann hátt að greinilegt sé hvernig þeir liggja með hliðsjón hvor til annars og að auki merktir kl. 12 og kl. 6.
Ef sýni er ekki sent inn ferskt innan 1 klst. er það sett í formalín. Þá skal keila klippt upp kl. 3, sýnið spennt út á korkplötu með prjónum, merkt með saum kl. 12 og etv. kl. 6 ef þurfa þykir og efri (endocervical) og neðri (exocervical) endi keilunnar greinilega merktur. Ef af einhverjum ástæðum er ekki unnt að fjarlægja keiluna í heilu lagi skulu bitar festir á korkplötuna á þann hátt að greinilegt sé hvernig þeir liggja með hliðsjón hvor til annars og greinilega merktir m.t.t. kl. 12 og kl. 6.
Á meinafræðideild eru vefjasýni skorin eftir föstum reglum í vefjakubba sem síðan eru skornir í sneiðar til úrlesturs undir smásjá. Niðurstaða meinafræðings er afgerandi hvað varðar ákvörðun um rækileika aðgerðar. Mikilvægt er því að frágangur vefjasýnis sé í samræmi við áðurnefnda lýsingu, að upplýsingar fylgi um sjúkrasögu, aðgerðartækni og legu afbrigðilegra svæða.
Aðgerðartækni
Til að ákvarða umfang keiluskurðar skal legháls skoðaður með leghálsspeglun eftir þvott með 3-5% ediksýru og litun með joði. Ljóst er að leghálsspeglun getur misst af ífarandi breytingum í endocervix og er því í öllum tilvikum mælt gegn aðgerðartækni sem byggir eingöngu á brennslu og frystingu. Nokkrar mismunandi aðferðir eru notaðar við keiluskurði og skal val á aðgerðartækni vera sveigjanlegt eftir legu og útliti afbrigðilegra svæða. Aðgerðartækni má skipta í tvo megin flokka.
Aðgerðir með hníf eða leysigeisla
Hefðbundinn skurðhnífur hefur lengst af verið algengasta aðgerðartæknin hér á landi. Með þessari tækni er skiptireitur (TZ-svæði) leghálsins fjarlægður með keilulaga hníf skurði. Þessi tækni gefur aðgerðarlækni möguleika á að ráða stærð keilunnar bæði hvað varðar breidd og dýpt. Beita má þessari tækni með staðdeyfingu og æðasamdráttarlyfi án þess að nota aðra sauma en hnýtingar á æðar kl. 3 og 9.
Leysitækni felur í sér að leysigeisla er beitt í stað hnífs en svipar að öðru leyti til hnífkeilu. Ef beitt er leysitækni verða alltaf einhverjar hitaskemmdir í brúnum sýnis sem geta torveldað mat á breytingum.
Aðgerðir með rafhníf/lykkju
Rafhnífar af ýmsum gerðum (vírlykkjur, diathermi-nál eða vírþríhyrningur) eru nú oftast notaðir þar sem þeir gefa góða blóðstillingu og eru tæknilega auðveldir í höndum vel þjálfaðs læknis. Þessi aðgerðartækni getur þó verið óþjál í höndum þeirra sem ekki framkvæma þessar aðgerðir að staðaldri og er víða krafist að aðgerðarlæknir framkvæmi að meðaltali 150 slíkar aðgerðir á ári til að hljóta réttindi til slíkra aðgerða.
LEEP tæknin byggir á rafhitaðri lykkju sem er af mismunandi gerð og stærð. Aðgerðarlæknir þarf að ákveða stærð lykkjunnar með tilliti til legu og dreifingar breytinga í leghálsinum. Ókostir þessarar tækni er að ekki er unnt að ná keilu út í heilu lagi ef breytingar eru á stóru svæði og getur þá þurft að fjarlæja breytingar í tveimur bitum. Ekki er mælt með notkun LEEP við endocervical breytingar. Í lok aðgerðar er mikilvægt að brenna í exo- og endocervical brúnir til að bæta fullkomnun aðgerðar. Í öllum sýnum verða hitaskemmdir í brúnum sýnis og því meiri, því minni og þynnri sem keila er.
Samantekt
Lagt er til að leghálsspeglanir og keiluskurðir með rafhníf/lykkju séu eingöngu framkvæmdar af aðilum með haldgóða reynslu af slíkum aðgerðum og að þeir framkvæmi að lágmarki um 75 slíkar aðgerðir á ári.
- Útbreiðsla og lega breytinga ræður vali á aðgerðartækni.
- Ef hægt er að senda sýni á rannsóknastofuna innan 1 klst. er keila, merkt kl. 12 sett í plastpoka í ílát með klaka. Ef ekki er unnt að senda sýni innan þess tíma skal keilan klippt upp kl. 3, sýnið spennt út á korkplötu með títuprjónum, merkt kl. 12 og etv. kl. 6 ef þörf krefur. Ef af einhverjum ástæðum er ekki unnt að fjarlægja keiluna í heilu lagi skulu bitar merktir greinilega kl. 12 og kl. 6, festir á korkplötu á þann hátt að greinilegt sé hvernig þeir liggja með hliðsjón hvor til annars og m.t.t. kl. 3, 6, 9 og 12 og efri (endocervical) og neðri (exocervical) endi keilunnar greinilega merktur.
- Vefjasýni skal sent í formalíni í staðinn fyrir á ís ef lengri tími en 1 klst. líður frá aðgerð að komu sýnis á meinafræðideild.
28. september 2005
Landlæknir
Sent til kvensjúkdómalækna, Fjórðungssjúkrahússins á Akureyri, St. Jósefsspítala, St. Franciskusspítala, Heilbrigðisstofnana og
Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands.
Uppfært 28. nóvember 2008