Atvik – Skráning, tilkynning og viðbrögð

Sjá stærri mynd

Skráning atvika og viðhorf til þeirra er veigamikill þáttur í að efla öryggi á heilbrigðisstofnunum, en áætlað er að um 10% sjúklinga á sjúkrahúsum á Vesturlöndum verði fyrir einhvers konar óhappi eða mistökum sem flokkast undir óvænt atvik.

Bent er á leiðbeiningar og eyðublað á síðunni Kvartanir fyrir þá einstaklinga/
sjúklinga sem vilja kvarta yfir heilbrigðis-
þjónustu. 


Tilkynningarskylda vegna alvarlegra óvæntra atvika

Lög um landlækni og lýðheilsu nr. 41/2007 kveða skýrt á um tilkynningarskyldu vegna óvæntra atvika i heilbrigðisþjónustu. Í tíundu grein laganna segir:

„Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðis-
starfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við.

Landlæknir skal rannsaka slík mál til að finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slík atvik eigi sér ekki aftur stað. Veita skal landlækni þær upplýsingar og gögn sem hann telur nauðsynleg við rannsókn málsins. Landlæknir skal eiga greiðan aðgang að heilbrigðisstofnunum og starfsstofum heilbrigðis-
starfsmanna í þágu rannsóknar."

Enn fremur segir þar að þegar óvænt dauðsfall verður „á heilbrigðisstofnun eða annars staðar þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt, sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð eða forvarnir vegna sjúkdóms", skuli einnig tilkynna það til lögreglu og er það í samræmi við ákvæði laga um dánarvottorð, krufningar o.fl.

Eyðublað fyrir skráningu alvarlegs óvænts atviks:


Skráning óvæntra atvika

Í lögum um landlækni og lýðheilsu nr 41/2007, 9. gr. , segir:

„Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. 

Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni.“

Samkvæmt sömu lagagrein ber heilbrigðisstarfsmönnum sem hlut eiga að máli, faglegum yfirmönnum þeirra og öðru starfsfólki heilbrigðisstofnana, eftir því sem við á, skylda til skrá öll slík óvænt atvik.

Árið 2013 var tekin í notkun rafræn atvikaskráning í Sögu-kerfinu sem mjög margar heilbrigðisstofnanir nota. Embætti landlæknis hefur aðgang að þeirri skráningu.

Til að auðvelda þeim skráningu sem ekki nota Sögu-kerfið hefur embættið látið útbúa sérstök eyðublöð fyrir atvikaskráninguna. 

Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu eiga samkvæmt lögunum að senda landlækni reglulega yfirlit um öll óvænt atvik eftir nánari ákvörðun landlæknis.

Þar sem embættið hefur aðgang að atvikaskráningunni í Sögu-kerfinu þurfa notendur þess ekki að senda sérstakt yfirlit.

Hins vegar þurfa þeir aðilar sem ekki eru með Sögu-kerfið að skila yfirliti til Embættis landlæknis um slík atvik tvisvar sinnum á ári, 1. mars og 1. september. 

 

Viðbrögð við atvikum

Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika eru í flestum tilfellum ágallar í skipulagi en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið. Eitt af því sem einkennir góða heilbrigðisþjónustu eru markvissar aðgerðir til að koma í vega fyrir atvik.

Brýnt er að bregðast við atvikum með viðeigandi hætti til að draga eins og mögulegt er úr hugsanlegum skaða og til að fyrirbyggja sams konar atvik. Embætti landlæknis hefur þýtt og staðfært leiðbeiningar um viðbrögð við atvikum.

Síðast uppfært 10.04.2017