Hagkvæmni í vali blóðþrýstingslyfja
Dreifibréf Landlæknisembættisins Nr. 11/2009
Efni: ACE-hemlar, angíótensín II blokkar og renín-hemlar – hagkvæmni í lyfjavali og kostnaður
Samkvæmt nýlegum upplýsingum frá lyfjadeild Sjúkratrygginga Íslands er kostnaður við einn flokk blóðþrýstingslækkandi lyfja (angíótensín II blokka) áberandi mikill (Fréttabréf TR).
Kostnaður sjúkratrygginga vegna blóðþrýstingslyfja* var tæpur milljarður (991 milljón) árið 2008 og er það kostnaðarsamasti lyfjaflokkurinn hjá sjúkratryggingum. Athygli vekur að angíótensín II blokkar eru dýrasti kosturinn og jafnframt hve mikil notkun þeirra er í hlutfalli við öll lyf sem virka á renínangíótensín-kerfið, eða um 70%.
*(lyf í ATC flokki C02/C03/C07/C08/C09 eru kölluð blóðþrýstingslyf þótt þau séu notuð í ýmsum öðrum tilgangi)
Ef markaðssetning á nýjustu viðbótinni (Renín-hemli - (Aliskiren®)) tekst, má búast við aukinni notkun þess í framtíðinni.
|
Fjöldi einstaklinga sem fékk ávísað | |
|
Lyfjaflokkur |
Fjöldi einstaklinga |
|
ACE-hemlar |
9004 |
|
ACE-hemlar í blöndum |
2885 |
|
Angíótensín II blokkar |
9853 |
|
Angíótensín II blokkar í blöndum |
9569 |
Í samanburði á notkun þessara lyfja hér og í Svíþjóð kemur í ljós að Íslendingar nota hlutfallslega mun meira af angíótensín II blokkum.
Stórar og vandaðar rannsóknir undanfarin ár benda eindregið til þess að virkni ACEI og ARB er sambærileg hvort heldur er til að lækka blóðþrýsting, til að draga úr einkennum, fötlun eða dánartíðni vegna hjartabilunar eða til að hægja á framvindu langvinns nýrnasjúkdóms.
Stórar og vandaðar rannsóknir undanfarin ár benda eindregið til þess að virkni ACEI og ARB er sambærileg hvort heldur er til að lækka blóðþrýsting, til að draga úr einkennum, fötlun eða dánartíðni vegna hjartabilunar eða til að hægja á framvindu langvinns nýrnasjúkdóms.
Í nýlegum heilsutækniúttektum og gagnreyndum leiðbeiningum frá Bandaríkjunum, Bretlandi, Kanada, Skotlandi og Svíþjóð er ráðlagt, þegar nota á lyf með virkni á renínangíótensín-kerfið, að nota ACE-hemla fyrst en skipta í angíótensín II blokka ef ástæða þykir til vegna hósta. Aðrar aukaverkanir, s.s. versnandi nýrnastarfsemi eða hækkun á styrk kalíum í blóði, kalla að sjálfsögðu á aðrar lyfjabreytingar en skiptingu innan flokks.
Kerfisbundin yfirlit frá Cochrane-samtökunum um virkni lyfja í undirflokkunum þremur, ACE-hemlum, angíótensín II blokkum og nýjustu viðbótinni, renín-hemlum, sýna að enginn munur er á virkni milli flokkanna í meðferð háþrýstings. Þetta byggir á 46 tvíblindum slembuðum rannsóknum hjá um 13 þúsund sjúklingum sem notuðu angíótensín II blokka, 92 rannsóknum hjá tæplega 13 þúsund sjúklingum sem notuðu ACE-hemla og á 6 rannsóknum hjá tæplega 3694 þúsund sjúklingum sem notuðu renín-hemil.
Kerfisbundin yfirlit frá Cochrane-samtökunum um virkni lyfja í undirflokkunum þremur, ACE-hemlum, angíótensín II blokkum og nýjustu viðbótinni, renín-hemlum, sýna að enginn munur er á virkni milli flokkanna í meðferð háþrýstings. Þetta byggir á 46 tvíblindum slembuðum rannsóknum hjá um 13 þúsund sjúklingum sem notuðu angíótensín II blokka, 92 rannsóknum hjá tæplega 13 þúsund sjúklingum sem notuðu ACE-hemla og á 6 rannsóknum hjá tæplega 3694 þúsund sjúklingum sem notuðu renín-hemil.
Í greinargerð á vegum Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) í Bandaríkjunum fannst engin munur á virkni í meðferð blóðþrýstings milli lyfja í þessum tveimur flokkum, en munur á tíðni hósta, eins og læknar þekkja vel. Algengi hósta í tengslum við notkun ACE-hemla er aðeins 1,1–6,7%. Þetta er í samræmi við rannsóknir þar sem um 1 af 30 sem fá ACE-hemil þurfa að hætta að taka lyfið eða skipta í angíótensín II blokka vegna hósta.
Sá fjöldi sem þarf að meðhöndla með angíótensín II blokkum í stað ACE-hemla til að forða einum frá að fá hósta er því um 30.
Síðan má benda á að innan flokks ACE-hemla er mikill verðmunur þar sem hagstæðustu lyfin (ramipril og enalapríl) eru 3–4 sinnum ódýrari en hinir ACE-hemlarnir.
Lítið er til af rannsóknum á jafngildi skammta enda lyfin notuð í mismunandi tilgangi við mismunandi vandamálum. Neðangreinda töflu má þó hafa til hliðsjónar.
|
Meðallangvirkir ACE-hemlar |
|
Langvirkir ACE-hemlar | |||||
|
Jafngildir skammtar (mg) |
Jafngildir skammtar (mg) | ||||||
|
Quinalapril |
Ramipril |
Enalapril |
Lisinopril |
Fosinopril |
Perindopril |
Trandolapril | |
|
5 |
1.25 |
5 |
5 |
5 |
2 |
1 | |
|
10 |
2.5 |
10 |
10 |
10 |
4 |
2 | |
|
20 |
5 |
20 |
20 |
20 |
8 |
4 | |
|
40 |
10-20 |
40 |
40 |
40 |
16 |
8 | |
Þessu ber nokkuð vel saman við upplýsingar frá Läkemedelsverket í Svíþjóð (Impriser) um DDD fyrir ramipril 2,5mg, enalapril 10mg (5mg x 2), perindopril 4mg, lisinopril 10mg og benazepril 7,5mg en ekki fyrir fosinopril þar sem DDD samkvæmt Läkemedelsverket er 15mg (samkvæmt upplýsingum í töflu 10mg).
Læknar þurfa að taka mið af bestu þekkingu á hverjum tíma og ástunda gagnreynd (evidence-based) vinnubrögð og beita skynsamlegu og góðu klínísku mati þannig að ákvarðanir gagnist sjúklingum sem best. Leggja verður ríka áherslu á að kostnaðarvitund er hluti af siðgæðisvitund heilbrigðisstarfsmanna. Landlæknisembættið hyggst halda áfram á þeirri braut að vekja sérstaka athygli á tilteknum þáttum í meðferð og rannsóknum sem ýmislegt bendir til að séu ofnotaðir hér á landi. Í því samhengi er þó einnig rétt að benda á að á Íslandi, eins og í mörgum öðrum löndum, er hár blóðþrýstingur bæði vangreindur og vanmeðhöndlaður. (Greinargerðin er unnin af Sigurði Helgasyni lækni o. fl.)
Seltjarnarnesi, 16. september 2009.
Landlæknir
Sent læknum
Heimildir:
-
Matchar DB et al. Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) and Angiotensin II Receptor Antagonists (ARBs) for Treating Essential Hypertension. Comparative Effectiveness Review No. 10. Agency for Healthcare Research and Quality. November 2007. Sótt 3 júní 2009 á vef: http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=12&DocID=48
-
Måttligt förhöjt blodtryck (Moderately Elevated Blood Pressure. A Systematic Literature Review) SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2007. Sótt 3 júní 2009 á vef: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mattligt-forhojt-blodtryck-uppdatering-2007/
-
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. Clinical guideline júní 2006. Sótt 3 júní 2009 á vef: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG34
-
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic heart failure. Full guideline. (No. 95). Edinburgh: February 2007. Sótt 3 júní 2009 á vef: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign95.pdf
-
Comparative Effectiveness of Medical Therapies with or without ACEs or ARBs for Stable Ischemic Heart Disease AHRQ Effective Health Care Program 26 February 2009. Sótt 3 júní 2009 á vef: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
-
JG Howlett, RS McKelvie, JMO Arnold, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure, update 2009: Diagnosis and management of right-sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trials. Can J Cardiol 2009;25(2):85-105.
-
Musini VM, Fortin PM, Bassett K, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of renin inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
-
Heran BS, Wong MMY, Heran IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
-
Heran BS, Wong MMY, Heran IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
-
MeReC Bulletin Volume 17 No 01: The management of hypertension in primary care: updated guidance from NICE. September 2006. http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/cdhyper/resources/merec_bulletin_vol17_no1_whole_document.pdf
-
MeReC Bulletin Volume 18 No 3: Chronic heart failure: overview of diagnosis and drug treatment in primary care. February 2008. http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/heart/merec_bulletin_vol18_no3.html