Dreifibréf Landlæknisembættisins Nr. 9/2009

Tilmæli landlæknis varðandi nýjar starfsreglur um legháls- og brjóstakrabbameinsleit

Innlendar og erlendar rannsóknir staðfesta að árangur krabbameinsleitar byggir á skilvirku eftirliti með innköllun til hópleitar, auk eftirlits með þeim einstaklingum er greinast með afbrigðileika. Hér á landi hefur Leitarstöðin umsjón með þessum þáttum legháls- og brjóstakrabbameinsleitar. Starfsreglur Leitarstöðvarinnar þjóna því hlutverki að gefa starfsfólki heilsugæslustöðva og sérfræðingum leiðbeiningar varðandi framkvæmd hópskoðana í legháls- og brjóstakrabbameinsleit og eftirlit með konum er greinast með afbrigðileika, hvort heldur sem skoðunin er framkvæmd í eða utan skipulegrar hópleitar. Eftirlitsferli í leghálskrabbameinsleit er flóknara að því leyti að þar byggir greining að mestu á forstigsbreytingum sem aftur leiðir til margra ára eftirlits. Þessi tilmæli fjalla um áherslur starfsreglna hvað varðar leit að forstigum leghálskrabbameins.

Hér á landi hefur dánartíðni leghálskrabbameins lækkað um 87% frá 1967-1971 (9,6/100.000) til 2002-2006 (1,2/100.000), sem samkvæmt gögnum WHO er með bestum skráðum árangri leghálskrabbameinsleitar í heiminum. Nýjar starfsreglur Leitarstöðvar fyrir tímabilið 2009-2013 benda á að faraldsfræðilegar rannsóknir staðfesti að rekja megi orsakir leghálskrabbameins til sýkingar með Human papilloma virus (HPV). HPV-veiran smitast við kynmök. Sýkingatíðnin er hæst meðal yngri kvenna en á þeim aldri er tíðni forstigsbreytinga einnig hvað hæst. Tíðni HPV-smits og forstigsbreytinga minnkar með aldri og nær vissu jafnvægi eftir miðjan aldur. Rannsóknir byggðar á gögnum Leitarstöðvarinnar staðfesta að þróun forstigsbreytinga eftir eðlilegt frumustrok er mun hraðari meðal yngri kvenna en kvenna eftir miðjan aldur.

Í starfsreglum er bil milli frumustroka við hópleit lengt úr tveimur árum í fjögur ár hjá konum 40 ára og eldri, svo fremi þessar konur hafi fyrir þann aldur verið með fimm eðlileg frumustrok og þar af tvö á síðustu sex árum. Forsendur þessarar breytingar byggja á rannsóknum á aldursbundinni tíðni HPV-sýkinga og þróunarhraða forstigsbreytinga. Landlækni þykir rétt að koma því á framfæri við lækna er starfa utan skipulegrar hópleitar að þeir fylgi þessum tilmælum Leitarstöðvarinnar og kynni sér leitarsögu kvenna áður en þeir taka frumustrok frá leghálsi þéttar en á fjögurra ára fresti hjá einkennalausum konum 40 ára og eldri.

Í starfsreglunum er kveðið á um að ávallt skuli tekin vefjasýni og gert skaf frá leghálsi við leghálsspeglun. Ákvörðun um meðferð skuli ætíð byggð á sameiginlegu heildarmati á niðurstöðum frumustroka og vefjasýna. Meðferð forstigsbreytinga í leghálsi skuli byggð á keiluskurði þar sem keilusýni gefi möguleika á að meta hvort skiptireit sé að finna í sýninu, auk upplýsinga um hvort innri og ytri skurðbrúnir keilu séu fríar frá breytingum. Ekki skuli því beitt frystingu eða brennslu sem meðferð. Starfsreglurnar kveða síðan á um að konu sé fylgt eftir í allt að 25 ár eftir endanlega aðgerð (keiluskurð eða legnám) vegna forstigsbreytinga.

Með hliðsjón af niðurstöðum rannsókna sem kynntar voru á nýafstöðnu 25. IPV þingi (International Papillomavirus Conference) í Málmey, Svíþjóð, þykir landlækni rétt að taka undir þessi sjónarmið Leitarstöðvarinnar. Rannsóknir sýna fram á viðvarandi aukna áhættu eftir endanlega aðgerð vegna forstigsbreytinga. Rannsóknir frá Bandaríkjunum (The SPOCCS Studies) benda til að næmi leghálsspeglunar (greining CIN2+) liggi á bilinu 55-75%, jafnvel þó ediksýra sé notuð við speglunina. Í alþjóðarannsókninni Future II á Gardasil® bóluefninu var þetta næmi á bilinu 42-56%. Ýmsar erlendar meðferðarstofnanir mæla nú með að við leghálsspeglun séu að jafnaði teknir fimm 2 mm vefjabitar, auk skafs frá leghálsi, óháð klínísku mati við sjálfa speglunina.

Árétta ber að það er skoðun landlæknis að greining, meðferð og eftirfylgni skuli ætíð byggð á bestu fáanlegu þekkingu og reynslu. Greining og meðferð skal þannig vera á hendi sérfræðinga með góða faglega þjálfun. Mat á niðurstöðu endanlegrar meðferðar skal byggja á heillegu vefjasýni sem auðveldar smásjárskoðun á skurðbrúnum sýnisins. Með þjónustusamningi við Krabbameinsfélagið hefur heilbrigðisráðuneytið, að höfðu samráði við landlækni, falið Leitarstöð Krabbameinsfélagsins að hafa eftirlit með faglegri framkvæmd þessara þátta (Dreifibréf Landlæknisembættisins nr. 1/2004 og 11/2005). Leitarstöð ber að tilkynna öll frávik frá gildandi starfsreglum til landlæknis.

Það eru eindregin tilmæli landlæknis, sem faglegs eftirlitsaðila leitarstarfsins, að læknar kynni sér þessar nýju starfsreglur Leitarstöðvarinnar fyrir skipulega legháls- og brjóstakrabbameinsleit en þær má finna á vef Krabbameinsfélagsins (www.krabb.is)

Seltjarnarnesi, 21. ágúst 2009.

Landlæknir

Sent heilsugæslulæknum og kvensjúkdómalæknum