Atvikaskráning
| |
Óvænt atvik er óhappatilvik, mistök, vanræksla eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Skráning heilbrigðisstarfsfólks á slíkum atvikum er mikilvæg því að ógjörningur er að vinna úr þeim og nýta til umbóta, ef heilbrigðisstarfsfólk hefur ekki tilkynnt þau og skráð.
Svokallaður öryggisbragur hefur mikil áhrif á atvikaskráningu, en öryggisbragur stofnana getur verið mjög misjafn, allt frá því að vera mjög vanþróaður til þess að vera svokallaður skapandi öryggisbragur. Í hinum fyrrnefnda er leitað að sökudólgi í stað þess að leita lausna, en slíkur hugsunarháttur hvetur ekki til atvikaskráningar í þeim tilgangi að nýta hana til umbótastarfs. Þá hafa fjölmargar rannsóknir sýnt að orsakir atvika eru í flestum tilfellum ágallar í skipulagi en ekki sök einstaklinga sem vinna verkið.
Atvik sem sjúklingar verða fyrir
Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu samkvæmt lögum um landlækni nr. 41/2007, 9. gr., halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Jafnframt skulu þessir aðilar skila yfirliti til Landlæknisembættisins um slík atvik tvisvar sinnum á ári, 1. mars og 1. september.
Heilbrigðisstarfsmönnum sem hlut eiga að máli, faglegum yfirmönnum þeirra og öðru starfsfólki heilbrigðisstofnana, eftir því sem við á, er skylt að skrá öll óvænt atvik. Landlæknisembættið hefur látið útbúa eyðublöð í þessum tilgangi, bæði fyrir einstök atvik og fyrir yfirlitin sem að ofan greinir. Um er að ræða fjórar gerðir eyðublaða. Hægt er að fylla eyðublöðin út rafrænt og síðan prenta þau út til undirskriftar.
Brýnt er að bregðast við atvikum með viðeigandi hætti til að draga úr hugsanlegum skaða eins og unnt er og til að fyrirbyggja sams konar atvik – sjá leiðbeiningar um viðbrögð í kjölfar óvænts atviks í heilbrigðisþjónustunni.
Í lögunum kemur ennfremur fram að heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu reglulega senda landlækni yfirlit um öll óvænt atvik. Ákveðið hefur verið að kalla inn yfirlit yfir atvik tvisvar á ári, þ.e. fyrir fyrri helming árs (skilað 1. september) og seinni helming árs (1. mars) frá og með árinu 2009. Í yfirlitinu skal koma fram tegund stofnunar/starfsemi, hvers konar atvik, afleiðingar atviks og lýsing á umbótum í kjölfar alvarlegra atvika og síendurtekinna atvika.
Tilkynningarskylda vegna alvarlegra atvika
Samkvæmt lögum um landlækni nr. 41/2007, 10. gr., ber heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Notast má við þetta atvikaskráningablað á vef embættisins (sbr. að ofan), en einnig þarf að fylgja með bréf þar sem greint er frá atvikinu.
Landlæknir skal rannsaka slík mál til að finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slík atvik eigi sér ekki aftur stað. Landlæknir skal eiga greiðan aðgang að heilbrigðisstofnunum og starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna í þágu rannsóknar.
Verði óvænt dauðsfall á heilbrigðisstofnun eða annars staðar þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt, sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð eða forvarnir vegna sjúkdóms, skal auk tilkynningar til landlæknis tilkynna það til lögreglu í samræmi við ákvæði laga nr. 61/1998 um dánarvottorð, krufningar o.fl.
Atvik sem starfsmenn verða fyrir
Brýnt er að bregðast við atvikum með viðeigandi hætti til að minnka hugsanlega skaða eins og unnt er og til að fyrirbyggja að atvik endurtaki sig – sjá leiðbeiningar um viðbrögð í kjölfar óvænts atviks í heilbrigðisþjónustunni.
Samkvæmt lögum um aðbúnað, hollustu og öryggi á vinnustöðum nr. 46/1980 og reglugerð nr. 920/2006 eru öll vinnuslys og óhöpp skráningarskyld á vinnustöðum og slys, sem valda lengri veikindafjarvistum en degi til viðbótar við slysadag eða þar sem grunur leikur á alvarlegu heilsutjóni eru tilkynningaskyld til Vinnueftirlitsins.
Þetta er ítrekað í sameiginlegu dreifibréfi Landlæknisembættisins og Vinnueftirlitsins frá 19. mars 2007. Þá er sérstaklega tekið fram að líkamasárás á starfsmenn flokkast sem atvik og ber að skrá eins og um hvert annað vinnuslys væri að ræða. Í þessu sambandi er vakin athygli á skýrslu á vef embættisins um ógnanir gegn heilbrigðisstarfsfólki, sem út kom árið 2007
Dreifibréf nr. 2/2008. Atvikaskráning og tilkynningarskylda (á þessum vef).
Síðast breytt/uppfært 29. mars 2011